病例3-4
子宫内膜单纯性增生

【临床资料】

患者，46岁，已婚。因“停经3个月余，腰腹胀痛1个月，加重半月”入院。

既往史：有15余年的“慢性盆腔炎”；1年前体检发现“轻度胃炎”。

月经史：初潮14岁，6～7d/27～28d，经量正常，周期规律，有痛经史，伴怕冷、下腹及肛门坠胀不适。末次月经：3个月余前。

生育史：G ₃ P ₁ ⁺² 。

查体：T 36.0℃，P 85次/min，R 20次/min，BP 132/83mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：外阴已婚式；阴道畅通，无充血，见少许白色分泌物；宫颈光滑，肥大，色红，见多个大小不等子宫颈腺囊肿，有举摆痛；宫体前位，2月余孕大小，质中软，活动，有压痛，双附件区无明显压痛，未扪及包块。

【实验室及其他影像学检查】

人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）阴性，血常规、肝肾功、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、宫颈脱落细胞、白带常规、胸部X线检查及心电图等均未有阳性发现。

【超声检查】

第一次超声检查（入院前3d）：

经阴道超声检查见图3-4-1。子宫呈前位，宫体大小约为6.5cm×4.5cm×5.4cm，内膜厚约0.7cm（单层），宫腔未见分离。宫壁回声均匀。宫颈查见多个囊性结节，较大者约0.9cm×0.8cm，内透声可。CDFI：未见异常血流信号。右侧卵巢大小正常，右侧附件区未见异常回声。左卵巢内查见大小约为2.5cm×2.3cm的囊性结节，内透声可。盆腹腔未见明显积液。超声检查结果：宫内膜增厚，左卵巢囊肿（疑生理性）。

第二次超声检查（入院后3d）：

经静脉超声造影见图3-4-2及ER 3-4-1。注入造影剂后15s，子宫肌层开始增强（图3-4-2A箭头所示），由周边向中心充填；子宫内膜始增时间约注入造影剂后21s，呈不均匀增强，向心性充填（图3-4-2B箭头所示）；达峰时间约注入造影剂后36s，峰值强度低于子宫肌层，呈均匀性地低增强（图3-4-2C箭头所示）；注入造影剂后56s，子宫内膜早于子宫肌层消退（图3-4-2D箭头所示）；TIC曲线显示宫内膜为晚增强、低增强、早清退（黄色曲线代表内膜，绿色曲线代表子宫肌层）（图3-4-2E）。

经静脉超声造影提示：

子宫内膜增厚。

【临床诊断或术后诊断】

术中所见：静脉麻醉下行宫腔镜检查，见宫腔形态规则，内膜粉色，分布不均，部分可见充血点，宫腔内未见明显息肉样突起，刮出标本送病检。

术后诊断：子宫内膜增生（单纯性）。

【经静脉超声造影图像解读】

此病例为典型的子宫内膜单纯性增生，其造影特点为：①该病一般不伴有血管结构的肿瘤样改变，其增强特点与正常子宫内膜相似；②宫内膜增强早期晚于肌层增强，先于肌层清退；③增强强度低于肌层，呈较均匀分布的低增强。内膜单纯性增生的造影增强模式与正常内膜相似，呈“慢进快出”的均匀低增强。

【疾病相关知识】

子宫内膜增生又称为子宫内膜增殖症、子宫内膜增生过长。1994年Scully等修正WHO的分类，提出了子宫内膜增生的分类，根据腺体与间质的比例分为单纯性增生及复杂性增生，根据上皮细胞的形态分为典型增生与非典型增生。子宫内膜单纯性增生是指腺体与间质的比例大于1而小于3，其癌变率很低，为0～7%；但子宫内膜非典型增生的癌变率可达8%～45%。在临床上以月经周期紊乱为特点，称为功能性子宫出血。

子宫内膜增生的超声表现：子宫内膜增厚，一般≤3cm（双层内膜），回声增强，分布的团块状回声间有斑状低回声或无回声，此征象为囊性增生的特异性表现。增厚的内膜与子宫壁肌层界限清晰，肌层多显示变薄。当子宫内膜增生恶变时，增厚的内膜与正常子宫壁界限不清，回声可减低。

【特别提示】

子宫内膜增生超声通常表现为内膜增厚，主要需要与早期子宫内膜癌及子宫内膜息肉相鉴别。子宫内膜单纯性增生为良性病变，增厚的内膜与肌壁分界清晰，通常不伴有异常血流改变，彩色多普勒超声检查显示血流稀少，超声造影可作为鉴别手段。

育龄期妇女宫内膜息肉可在卵泡期显示结节，超声造影时息肉呈结节状增强，息肉形状可清晰勾勒，为鉴别要点。此外，宫腔声学造影具有较高鉴别诊断价值。

子宫内膜良性增生鲜有早期快速整体增强，这是与子宫内膜癌相鉴别的重要特点。子宫内膜增生的增强强度一般情况下低于子宫内膜癌，与肌层相比多为等增强及低增强。

（谯 朗　徐 嘉） HeoQ8O8rLH9TKqrQFawKLbHtavrpgX9Ksxo0672vSG0ppD4SzqWWWkEuz+0KWzWi