病例3-3
子宫内膜息肉样腺肌瘤

【临床资料】

患者，50岁，已婚。因“痛经10余年，月经紊乱半年”入院。

既往史：无特殊。

月经史：初潮15岁，5～7d/25～28d，经量正常，周期规律，偶有血块、痛经。末次月经：入院前7d。

生育史：G ₅ P ₁ ⁺⁴ 。

查体：T 36.6℃，P 87次/min，R 18次/min，BP 139/84mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：宫颈肥大，子宫颈腺囊肿，无触血及举摆痛；子宫前位，如孕3月大小，质硬，形态规则，活动，无压痛；双侧附件未扪及异常，无压痛。

【实验室及其他影像学检查】

糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125（入院当天）：38.6U/ml（参考值：＜35U/ml）。

CT检查结果（入院后2d）：中下腹平扫+增强（图3-3-1）提示，①宫体明显弥漫性增大，约9.1cm×9.0cm×9.3cm，后壁增厚为甚，增强后迅速强化，肌层见多个低密度结节影，子宫外缘光滑，可疑子宫腺肌病；②宫腔内片状较高密度影及少许积气积液，性质待定，疑为血块。

【超声检查】

第一次超声检查（入院后1d）：

经阴道超声检查见图3-3-2。子宫呈前位，大小约为8.9cm×9.0cm×9.7cm，子宫内膜厚薄不均，最厚处单层厚约0.8cm，内膜回声不均匀，其内有细小的泡状暗区，宫腔未见分离。子宫后壁显著增厚，厚约5.9cm，回声不均匀，呈强弱不等回声，见散在的小暗区。CDFI：未见异常血流信号。双侧附件区未见异常回声。盆腹腔未见明显积液，宫旁查见管样回声迂曲，内径约0.8cm，内探及静脉频谱。超声检查结果：子宫腺肌病，宫内膜增厚伴回声不均匀，宫旁扩张静脉（可疑盆腔淤血综合征）。

第二次超声检查（入院后1d）：

经静脉超声造影见图3-3-3及ER 3-3-1。注入造影剂后7s，内膜开始增强，与肌层基本同步，呈结节状不均匀增强（图3-3-3A箭头所示）；注入造影剂后10s，内膜整体开始增强，不均匀，可见数个结节状增强（图3-3-3B箭头所示）；达峰时间约注入造影剂后16s，内膜呈不均匀高增强，强度高于子宫肌层（图3-3-3C箭头所示）；宫内膜增强晚期（注入造影剂后57s），大部分清退，仍可见结节状增强区域（图3-3-3D箭头所示）；时间强度曲线（TIC）显示宫内膜为同步增强、高增强、晚清退（黄色曲线代表内膜，绿色曲线代表子宫肌层）（图3-3-3E）。

经静脉超声造影提示：

子宫内膜增厚伴实性结节。

【临床诊断或术后诊断】

术中所见：子宫壁肌层明显增厚，见紫色出血点，子宫体后壁见5.0cm×5.0cm的质硬包块，边界不清；宫腔内见少许内膜，宫底部见5.0cm×1.5cm的赘生物，色暗，部分见坏死，根蒂宽约1.5cm。

术后诊断：子宫内膜息肉样腺肌瘤，子宫腺肌病。

【经静脉超声造影图像解读】

此病例为子宫内膜息肉样腺肌瘤，其增强特点如下：①增强早期与子宫肌层同步增强；②增强强度高于肌层，呈高增强；③增强晚期与肌层同步消退，相对于内膜清退较晚。由于息肉样腺肌瘤含有肌上皮成分，其血供不同于一般息肉，可出现不同于典型息肉的增强模式，表现为“同进同出”不均匀的结节状高增强，同时该病例子宫肌层病变使得参照物的增强模式改变，也可能影响到病灶增强强度及时间的对比。

【疾病相关知识】

子宫内膜息肉样腺肌瘤为子宫内膜息肉的一种少见类型，多见于育龄期妇女，异常子宫出血是其常见症状。该类型的息肉间质内含有平滑肌纤维，一般体积较大，常位于子宫下段及宫颈，也可见于宫体其他部位。根据上皮细胞的性状可分为典型及非典型息肉样腺肌瘤。治疗手段主要为宫腔镜下息肉切除术。

常规超声表现同病理类型为子宫内膜息肉的病例（参看病例3-1）。

【特别提示】

子宫内膜息肉样腺肌瘤亦主要与子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜癌相鉴别，其鉴别要点如前所述（参看病例3-1）。子宫内膜息肉样腺肌瘤由于其组织成分的不同，超声造影时可出现不同于典型内膜息肉的增强表现，需全面仔细分析并结合临床资料综合诊断。

（谯 朗　徐 嘉） eqeoTwv35KK1EMRw62vyF+qQTyJ3zPytPrEtFVsZo2Q8lnt8ztTRsv+sujLCYWVc