实用眼科手术技巧最新章节_李绍伟著

第三节
板层角膜移植手术相关技巧

一、提拉划开法剥离板层角膜的手术技巧

（一）概述

板层角膜移植是角膜移植手术的重要方式之一。因其排斥率低，可以应用非活性保存的角膜材料，而且术后眼球安全性、抗张力、屈光效果等方面都有穿透性角膜移植手术不可比拟的优势，所以在临床上得到了越来越多的应用。

板层角膜移植的方式分前部板层角膜移植和深板层角膜移植。手术方法有提拉划开法、飞秒激光切割法、大气泡分离法，不同的方法适应证和优缺点不同。大气泡分离法适合于深板层移植，直接暴露到后弹力膜，其适应证是角膜病变区接近后弹力层，优点是手术清除病变组织彻底，视觉质量好，缺点是手术难度大，有一定的后弹力层破裂概率。飞秒激光切割法适合于中浅基质层的病变。优点是切割整齐，安全，缺点是费用高，对接近穿孔、角膜厚薄不均、病变接近后弹力层的病例不适合。因此，大部分病例可能还是需要手工剖切来完成手术。手工剖切需要一定技巧和经验，有时剖切不光滑，也有穿孔的风险，但只要掌握技巧，手工剖切非常安全。笔者长期采取“提拉划开法”做各种板层角膜移植，手术安全、快速，界面平整。

（二）手术方法

1.常规球周麻醉，消毒铺巾。

2.环钻确定切割直径，钻切1/3～1/2深度。

3.用锐利的尖刀加深环钻切迹，15号圆形外科手术刀片行板层剖切。

4.剖切时术者与助手一起用镊子提拉，将要剖切的界面拉出纤维丝，再用刀尖划开纤维丝，始终于同一纤维平面划剥（图3-3-1）。

（三）关键点

1.使用15号圆刀片。刀片背面平直，贴着板层基底面平稳划行，不改变剖切界面深度和层次。

2.拉出纤维丝以后，沿着白色的纤维丝划开，保证沿着同一平面分离板层。只用刀尖部，并用刀背安全抵靠在植床面。刀片可以来回划，助手要斜向前上方提拉。很多时候是提拉出界面，刀尖只是辅助划开纤维。

3.能拉出纤维丝说明局部健康，此处一般不会有瘢痕或感染水肿。有瘢痕的地方很难拉出纤维丝，此时剖切要谨慎，可以小心切开，略过此处，剖完第一层后，再根据病变深度，再剖切掉一层，直到下方可以拉出健康的纤维丝。

总之，提拉划开法剥离板层角膜是一种非常安全有效的方法，只要牢记提拉、划开的诀窍，就能出色地完成一台板层角膜移植术，不用担心剖切不光滑、穿孔等问题。

（四）病例示范

患者，女性，38岁。右眼角膜溃疡穿孔1周。视力0.05，裂隙灯检查见瞳孔下缘局部溃疡穿孔，用上述方法安全完成板层角膜移植术，随访至术后6个月，角膜植片透明，原穿孔区局部轻度混浊，视力恢复至0.5（图3-3-2）。

图3-3-1　板层角膜移植术手术步骤

A.尝试行板层角膜移植术；B.助手斜向上提拉病变角膜，15号圆刀片刀尖划开纤维丝；C.剥到穿孔区时可自然越过该区域，比较安全；D.经反复板层剖切，可见穿孔以外植床光滑透明；E.间断缝合板层植片，完成手术。

图3-3-2　板层角膜移植术手术效果

术后6个月，角膜植片透明，穿孔区轻度混浊。

（李绍伟　梁伟彦　张　帆）

二、可控大气泡法深板层角膜移植术

（一）概述

大气泡法深板层角膜移植术（deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）是近十几年来角膜移植手术方法上的革命性进步。经过很多学者医生的不断探索，最终由Anwer正式标准化并命名。该方法的主要原理是在角膜基质内注射气体，气体可以通过天然存在的胶原间隙进入后弹力膜与基质之间的潜在腔隙内，完全分开后弹力膜。因此，该方法可获得光滑的界面，术后视觉质量与穿透性角膜移植术相当。

传统的大气泡法快速注气形成大气泡时，眼压急剧升高，可造成房角后退，虹膜括约肌损伤等。过快的打气也可能造成后弹力膜破裂，尤其角膜营养不良的病例。另外因为不能控制打气的量，还可能使形成的大气泡范围过大，超出环钻范围，带来额外的损伤和风险。笔者使用可控大气泡法注入气体，可避免上述并发症的发生。