第四节
泪道手术其他相关技巧

一、高眉弓与眶脂肪少的患者鼻泪管探通时的技巧

（一）概述

眶脂肪减少、眉弓高的患者，眼球及眼睑位置相对向后，因角度问题，不能常规垂直进针，笔者改变探针形态，完成探通操作。

（二）手术方法

常规泪道插入探针，探针尾部上转90°时，因前额眉弓较高，探针无法前进，此时不可强行推进，标记探针在泪点部的位置，撤出探针，弯至一定角度，再次试着插入探针。探针在水平位置向上转时眉弓阻碍上转，在探针头与眉弓接触探针部位之间的1/2或下1/3处弯制探针（图2-4-1）。

A.阻碍点掰弯探针的位置；B.眉弓阻碍探针垂直时的弯制点；C.将探针掰弯；D.掰弯后的探针。

（三）关键点

1.探针转角在15°～60°内者，探针弯制点在眉弓与探针头之间的中央部位；如果探针转位在60°～90°之间受阻，则探针弯制点选择在泪点部。

2.探针由泪囊进入鼻泪管时，当感知探针遇到较大阻力，这时候不可暴力强行通过，应顺着泪道走行撤出探针。单孔探针容易折断，为避免单孔探针折断，可将单孔探针换成双孔探针，防止折断部分残留在泪囊内，导致医源性异物。

3.单孔探针在进入下泪小管时孔朝向下方，进入上泪小管时有孔一侧朝上，以防探针边缘有毛刺、破损时将泪点、泪小管损伤。

二、防止可吸收透明质酸酯辅料铺黏膜时皱缩成团的技巧

（一）概述

可吸收透明质酸酯辅料铺在造孔的泪囊黏膜与鼻腔黏膜之间，留出一部分空间，让黏液、脓液、泪液由此引流，促进泪囊与鼻腔黏膜的上皮化速度。在使用其覆盖泪囊、鼻腔黏膜时往往可吸收透明质酸酯辅料还没有到达预覆盖的部位，就已经皱缩成一团，影响手术的速度及可吸收透明质酸酯辅料的使用效果。通过将可吸收透明质酸酯辅料剪成3 mm×6 mm左右的大小，持可吸收透明质酸酯辅料的器械先浸水，利用水润后摩擦系数减小来防止其卷缩成团。

（二）手术方法

将可吸收透明质酸酯辅料裁剪成3 mm×6 mm左右的长方形，鳄鱼嘴钳先浸一下生理盐水，然后轻轻夹在长方形的中央，将其送至造孔口处，鳄鱼嘴钳再浸生理盐水，然后铺平可吸收透明质酸酯辅料。用剥离子送可吸收透明质酸酯辅料前也先浸一下生理盐水，剥离子上留少许生理盐水，将可吸收透明质酸酯辅料横放在剥离子头前的平面，送入造孔区贴于泪囊与鼻腔黏膜的中央。

（三）关键点

1.可吸收透明质酸酯辅料遇水易溶解，所以夹持器械附着水分不能太多，让可吸收透明质酸酯辅料接触夹持器械后，湿而不溶解。

2.可吸收透明质酸酯辅料在进入鼻腔前，要把鼻腔内的血、液体吸引干净，未到达造孔口周围时，尽量避免碰到鼻腔黏膜，避免遇到液体缩成团状。

3.使用剥离子时，要有一个轻轻地压迫可吸收透明质酸酯辅料的动作，防止将已经贴附好了的可吸收透明质酸酯辅料又带出鼻腔。

三、筛前神经阻滞麻醉技巧

（一）概述

筛前神经阻滞麻醉时，眶内出血、泪小管及泪总管损伤是常见并发症。笔者改用5号皮试短针头，经泪阜径路进针，避开泪小管、泪总管，注射后叠层纱布压迫止血。

（二）手术方法

采用泪阜与结膜交界处进针，接近眶内壁时绕眼球进入筛前，深度约1.5 cm，回抽无血，注入麻醉药液1～2 ml，拔出针头后，纱布呈叠层倒锥形压迫止血（图2-4-2）。

（三）关键点

1.5号皮试针针头短，操作准确。

2.在压迫止血时尽量将压迫的纱布折叠三道左右，呈倒锥形，适合眼、鼻根部、眼眶的形态，压迫面受力均匀。

四、下泪小管断裂寻找鼻侧断端技巧

（一）概述

下泪小管在泪液导流中占重要的作用，所以即便术后出现瘢痕性狭窄，也要尽可能进行吻合。外伤原因、损伤程度、就诊时间等因素不同，断端寻找的困难程度亦不同。当下泪小管断裂在眼科显微镜下寻找不到时，可采取鼻腔内镜辅助气泡法寻找鼻侧断端。

（二）手术方法

1.自上泪小管常规插入双孔9号泪道探针，鼻腔内镜下观察到鼻泪管开口处出来的探针后，拔出探针。

2.用1 ml注射器自上泪小管注入妥布霉素地塞米松眼膏，边注入边后退，至泪道水平部时停止注射眼膏（泪小管内不注射）。更换一个泪道探针插入上泪小管，在手术显微镜下注射空气。助手在鼻侧泪小管断端部先滴一滴生理盐水，观察到气泡后，用显微有齿镊标记位置。然后再次注入气体，用另外一把显微镊精确定位。助手用棉球清洁伤口，基本可以找到鼻侧断端，然后径直插入泪道探针，鼻腔内镜下观察探针的位置是否在鼻泪管的出口，确定无误后可常规进行吻合。

（三）关键点

1.肿胀明显的患者，不急于手术吻合，可等2～3天组织肿胀减轻后再吻合。

2.妥布霉素地塞米松眼膏注射到鼻泪管，阻塞了鼻泪管，探针阻塞了上泪小管，注射气体只能由断端出来，断端部有液体，气体吹动液体就会出现气泡，单纯的下泪小管断裂可以通过此类方法找到断端，但是泪囊破裂、泪囊破裂合并鼻旁窦骨折，则气体、眼膏会进入其他组织，所以，手术前要明确是否存在泪囊、鼻旁窦损伤。

3.泪囊破裂、鼻旁窦骨折者，不适用该方法。

4.本方法只适合Ⅰ期泪小管断裂患者。

五、泪道阻塞性疾病手术后造孔闭锁的处理技巧

（一）概述

使鼻腔内镜下泪囊造孔手术后闭合的造孔重新开放。

（二）手术方法

1.表面麻醉

取1号丝线10 cm左右，无菌棉球一个，0.1%丝裂霉素溶液1 ml，将棉球制作成纺锤形，丝线在中央打结，对折棉球成圆锥形，去除棉球表面毛絮，在棉球圆锥形头部蘸取丝裂霉素。

2.常规泪道探通

探针在闭合的造孔黏膜区顶起黏膜，然后用刀切开黏膜，探针内的钢丝推至鼻孔外，穿进丝线，丝线与钢丝之间涂妥布霉素地塞米松眼膏，将探针、钢丝退出泪点外，再用止血钳拉丝裂霉素棉条进入鼻腔黏膜-泪囊，鼻腔内涂妥布霉素地塞米松眼膏，在泪点处剪断丝线。5～7天在内镜下拉出棉条，冲洗泪道（图2-4-3）。

A.准备好丝裂霉素棉条；B.丝线导进探针钢丝内；C.导线与钢丝涂妥布霉素地塞米松眼膏；D.止血钳拉紧棉条。

（三）关键点

1.治疗前充分与患者沟通，治疗期间溢泪、溢脓会加重，严格按照医嘱要求按时复查。

2.拉进泪道的棉条既要够紧，又不能从泪点拉出，否则会造成泪点撕裂。

（范金鲁　金　晶） UvZOYU34wxmqLnPuyVgaephyKgPRewl3VOTX6shBCH6sgpyy2rEYnLFd+BwbbPK8