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准确定位泪囊位置，对于鼻腔内镜下泪囊造孔术的成败起决定性作用，传统方法都以鼻丘部为手术定位，这对正常鼻腔结构定位比较容易，但鼻丘入路常受气房的影响，准确定位存在一定困难，通过“上颌骨鼻腔黏膜线”定位相对较准确。
在图2-2-1A的区域内做切口，一般都可以找到泪囊与鼻泪管，如果钩突、筛泡均增生，将中鼻甲推移到后方，按照箭头所在的范围做切口，则可以找到泪囊。图2-2-1B是鼻腔内镜下泪道造孔手术的“上颌骨鼻腔黏膜线”，定位更准确。
图2-2-1 定位泪囊位置
A.正常鼻腔结构；B.鼻腔外侧壁黏膜切开后可暴露对应的泪颌缝。
1.钩突、筛泡增生，将中鼻甲推移到后方，但是“上颌骨鼻腔黏膜线”不变。
2.“上颌骨鼻腔黏膜线”是起于下鼻甲上缘，上颌骨与泪骨连接时形成的黏膜脊（因泪骨薄上颌骨厚而形成的黏膜凹凸），只要定位了这条线，手术中就容易找到泪囊。
咬骨钳制作骨孔时，一般喙宽是3 mm，制作一个（0.8～1 cm）×（0.5～0.8 cm）的骨孔需要多次咬骨。此方法利用咬骨钳的宽度、咬骨的部位，使骨孔的制作时间短、咬骨的次数减少。
咬骨钳喙分别在预制作骨孔的上、下端各咬一个上颌骨额突骨板孔，使两者之间形成“城墙垛”样骨突，然后，咬骨钳进入“城墙垛”样骨突部，咬、掰下该骨板（图2-2-2）。
1.上下两端先各咬一口，确定骨孔的大小，并且用泪道探针摆动，验证是不是泪囊。
2.上下两口咬骨后，形成了“城墙垛”样骨突（一般不小于咬骨钳喙的宽度，即3 mm），咬骨钳充分进入，利用咬骨钳收紧后压出的骨面痕迹，用向上掰的力量即可将“城墙垛”样骨面离断。
图2-2-2 咬骨钳“城墙垛”样快速制作骨孔
A.咬骨钳喙插入泪颌缝咬第1口；B.上下咬两口中央形成“城墙垛”样；C.咬骨钳进入“城墙垛”区咬第3口；D.骨孔制作完毕，泪囊暴露充分。
准确定位泪囊位置，泪囊只是一个贮存泪液的黏膜袋，手术只要在泪囊与鼻泪管移行处或鼻泪管上方进行即可，没有必要过多损伤泪囊黏膜。由于泪囊与鼻泪管黏膜没有明显的标志性分界线，因此不容易判断鼻泪管的位置。笔者经过反复验证，发现泪囊通常有液体贮存，而鼻泪管很少。
造孔的位置尽量接近下鼻甲上缘，泪囊暴露后，向泪囊中注入水溶性抗生素眼膏，可见泪囊区饱满，而鼻泪管部没有变化（图2-2-3）。
图2-2-3 泪囊注射眼膏后饱满
如果不能使泪囊饱满改变，可以在造孔的最低处用穿刺刀切开一个2 mm左右的切口，有眼膏、脓液溢出，说明是泪囊，应该向下扩大造孔，然后再扩大黏膜切口。
也可以按压皮肤处的泪囊窝，按压有液体溢出，说明该处是鼻泪管开口；黏膜切开是从下向上的，开始没有液体，再扩大后有液体溢出，说明鼻泪管与泪囊交界处已经切开。
1.造孔在下鼻甲上缘向上做，暴露泪囊、鼻泪管后，清理干净其表面的血迹，再注入眼膏。
2.从鼻泪管向泪囊上方做黏膜切开，一旦切口中有液体溢出即停刀。
泪囊黏膜切开整齐是鼻腔泪囊吻合手术成功的关键因素之一，用一次性的白内障手术刀可获得完整、整齐的黏膜切口。
传统泪囊切开使用镰状刀，虽然其可以反复消毒使用，但是反复使用后刀刃不锋利，切开黏膜时，部分是被撕拉开的，黏膜组织损伤大、出血多、切口边缘不整齐。使用3.0 mm的白内障穿刺刀，在泪囊做“U”形、“十”字形等切口，一刀只用一次，做出的切口边缘整齐，有利于将泪囊瓣膜与上下鼻黏膜瓣贴附吻合。切开泪囊时，有“落空感”马上停止，再利用白内障隧道刀的双刀刃向两边延伸扩大切口。
1.镰状刀不是非常锋利，弧形切开泪囊黏膜时，应利用弯弧内的刀刃挑切，有“落空感”立即停止，避免损伤切口对侧的泪囊黏膜及泪道中的异物、息肉、肿瘤等。
2.穿刺刀较锋利，两面有刀刃，可以切开一点，有“落空感”马上停止，然后改用白内障隧道刀向两边延伸扩开，隧道刀头为圆弧形，可以防止初学者使用穿刺刀刺通对侧泪囊黏膜，导致眶脂肪脱出，操作熟练后可以使用穿刺刀完成泪囊切口的全部切开动作。
泪囊切开后，利用吸引器吸走出血的同时，将泪囊瓣膜与鼻腔黏膜瓣边缘吸附拉拢贴近，便于一针缝合两个黏膜。
1.泪囊切开后，用吸引器一边清理泪囊黏膜周围出血，一边使泪囊黏膜瓣与鼻腔黏膜瓣拉近、边缘贴附，一针缝过鼻腔与泪囊黏膜（图2-2-4）。
2.在鼻腔外打结，缝线打结时利用内镜头压住缝线，另外一只手持持针器夹住尾线靠近打结根部送入鼻腔，持内镜的手握紧缝线，持针器顺势下滑，两手均衡用力，打紧第一个结，再将内镜放入鼻腔，找到尾线，拉到鼻孔外打结，同法送入鼻腔，内镜压住缝线，拿持针器的手抓住尾线，打紧第二个结。
图2-2-4 泪囊与鼻腔黏膜快速吻合
A.吸引器头将泪囊与鼻腔黏膜拉近；B.铲针缝合泪囊与鼻腔黏膜瓣，箭头所指为泪囊腔。
1.在开始制作鼻腔黏膜瓣前，初步计划好泪囊黏膜瓣的形态，根据鼻腔空间情况适当裁剪鼻腔黏膜瓣，鼻腔黏膜瓣修整至与泪囊黏膜瓣等高或略低于泪囊瓣1～2 mm为宜。
2.尽量拉近鼻腔黏膜瓣与泪囊黏膜瓣的距离，使用5-0或6-0的铲针缝线缝合较好。
3.使用加长的带锁扣的持针器，有利于稳定持针、准确地缝合。