第六节
眼睑松弛手术技巧

一、改良肌皮瓣术式在下睑松弛中的应用

Ⅰ　术前设计与保留卧蚕的技巧

（一）概述

传统的肌皮瓣法在切除皮肤和肌肉的同时也破坏了卧蚕的形态，皮瓣法在去除多余皮肤时对明显泪沟的改善并不明显，笔者用改良肌皮瓣术式兼顾了皮瓣法和肌皮瓣法两种传统术式的优点，既可以保留卧蚕的自然生理弧度，还可以明显改善下睑皱纹及泪沟。

改良肌皮瓣术式的皮肤切口线既可避免术中伤及睫毛毛囊，又可使术后切口瘢痕被睫毛遮挡减少暴露，同时避免术后瘢痕牵引导致上睑外眦部下移，造成外眦角畸形。睑板下缘4～5 mm切开轮匝肌可以保留卧蚕的正常形态。

（二）手术方法

1.以下睑缘最下一排睫毛为标志，以距其1～1.5 mm为标准，由下泪点下方开始，横向平行最下一排睫毛，由内向外，直达外眦角部，然后转向外眦角外下方，顺鱼尾纹方向延伸5～8 mm，画出主线。

2.沿切口线皮下剥离直到睑板下4～5 mm处，卧蚕边缘处剪开眼轮匝肌全层，之后做眼轮匝肌下剥离（图1-6-1）。

（三）关键点

1.画线时，在内眦下泪点处应稍向内下倾斜，以防止术后因切口瘢痕牵扯导致泪点外翻，造成溢泪现象，而在外眦部，切口线斜向外上方时不能超越外眦角隐沟。

2.为了做出眼轮匝肌堆积隆起的效果，不要在睑板前做轮匝肌切开，而要在其下方位置做切开。睑板前眼轮匝肌的内侧部分在瞬目和泪液流通、湿润眼球的过程中有着重要作用，因此，手术中一定要确保此处免受损伤，如果切开肌肉的位置过于靠上，就可能损伤下睑板动脉弓。

Ⅱ　泪沟处理技巧

（一）概述

能让眶脂肪释放后平整铺于泪沟处。

（二）手术方法

1.若需要眶脂肪释放转移填充泪沟，可事先在脂肪隆起处以及待填充的凹陷处做好标记。

2.打开眶隔释放脂肪，寻找凹陷部位的投影点，泪沟处骨膜上的组织连接紧密，分离时要紧贴骨膜操作，突破至弓状缘下方（图1-6-2）。

A.打开眶隔释放脂肪；B.将脂肪平整铺于泪沟处；C.眶隔缝合；D.眶隔缝合后效果。

（三）关键点

由于皮肤最后会向上拉，实际固定点可根据情况较术前标记点略偏下2～3 mm，眶隔缝合可依据实际情况进行加固。

Ⅲ　下睑轮匝肌切除与缝合技巧

（一）概述

避免下睑轮匝肌去除过多出现术后下睑外翻，或去除过少出现堆积现象。

（二）手术方法

1.切除部分下睑轮匝肌时，将轮匝肌向外上方稍拉紧，再让患者尽量张口向上看，使轮匝肌自行回缩，并估算多余的轮匝肌量，以切口基本对合为准。

2.连续缝合不要太紧，由于术后的肿胀缝线会绷紧，影响血供，不利于伤口恢复（图1-6-3）。

A.眼轮匝肌向外上稍拉紧；B.下睑皮肤松弛；C.去除多余皮肤；D.术后即刻照；E.术前照；F.术后照。

（三）关键点

切除肌肉宁少勿多，可以少量多次修剪，外眦处转折点缝合一针，建议错位缝合，可以使眼轮匝肌向外偏移2～3 mm，起到紧致效果，但勿错位过多导致下睑外翻，缝合这一针后让患者做张口向上看的动作，若无外翻可继续向内侧缝合眼轮匝肌，若有轻度外翻，只用拆除这一针，减少偏移的量再缝合即可。

（赵　敏）

二、带蒂脂肪瓣的平铺在眼袋术中的应用

（一）概述

老龄患者在出现下睑眶脂肪膨出的同时常伴泪沟及颧颊沟凹陷，严重影响外观，传统的单纯去除膨出脂肪的方法缩小了眼袋膨出区及周边凹陷区的差异，但远期难以达到下睑平整均匀的外观。凹陷区的脂肪填充能进一步优化手术效果，使下睑平整度更佳。笔者采用下睑带蒂脂肪瓣平铺于泪沟及颧颊沟凹陷区的方法，取得了良好的手术效果。

（二）手术方法

在术前标记好的凹陷区，在肌皮瓣下暴露分离出膨出脂肪后，于平行眶缘处剪开眶隔膜并制作带蒂的脂肪瓣，松解平铺行缝线固定，去除仍然膨出的脂肪；坐立位观察平整度良好，再进行后续操作（图1-6-4）。

A.带蒂脂肪瓣；B.缝线固定；C.带蒂脂肪瓣移植示意图。

（三）关键点

1.术前应在坐立位标记泪沟及颧颊沟凹陷区，以便术中定位参考。

2.制作带蒂脂肪瓣注意勿损伤粗大血管及下斜肌。

3.脂肪瓣移植于凹陷区后需缝线固定，避免移位。

三、外眦韧带的固定及轮匝肌瓣的悬吊在眼袋术中的应用

（一）概述

老龄患者的眼袋主要表现为眶脂肪的袋状膨出，其机制主要为皮肤、轮匝肌及其支持结构的松弛，部分患者甚至合并有轻度睑外翻。去除部分膨出的脂肪和松弛的皮肤一定程度上减少了牵拉下睑外翻的垂直向力量，但没有从根本上解决水平向眼睑的松弛。对此笔者采用外眦韧带的外侧骨膜固定及轮匝肌瓣的悬吊，取得了良好的手术效果。

（二）手术方法

1.在处理完眶脂肪后，在外眦角处找到松弛的外眦韧带与下方睑板连接处，轻微斜向上方褥式缝合固定于外侧眶缘骨膜，牵拉睑缘至张力适中。

2.将肌皮瓣颞侧轮匝肌悬吊固定于外侧眶缘处周围韧性结缔组织（图1-6-5、图1-6-6）。

A.术前照；B.术后照。

（三）关键点

1.外眦韧带的斜向上固定角度不宜过大，否则造成外眦角过度上扬影响外观。

2.外眦韧带固定松紧应适中，确切固定于骨膜，否则容易发生移位松脱。

3.轮匝肌瓣的固定宜在去除皮肤之后进行。

（王育红）

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