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某天一患者血钾离子浓度为7.94mmol/L的生化值，触发了危机值报告检测限。为保证结果的准确性进行复查后，发现两次检测结果一致。该标本不存在溶血、乳糜、黄疸等干扰因素，遂与临床医生沟通，医生认为该结果与患者病情不相符。2小时后临床重新采血送急诊检测，检测结果血钾离子浓度为4.16mmol/L（参考值3.5～5.5mmol/L），与临床情况相符。
钾离子是一种对人体至关重要的无机离子，对于维持细胞的正常代谢、神经肌肉应激性、心肌正常功能、渗透压及酸碱平衡等都具有重要作用。当钾离子浓度＜3.5mmol/L时称为低钾血症，可出现疲乏、软弱、乏力等表现，严重者可出现全身性肌无力（周期性麻痹）、肌肉软瘫、腱反射减退或消失、肠麻痹，膈肌、呼吸肌麻痹，甚至窒息。当钾离子浓度＞5.5mmol/L时称为高钾血症，临床上可出现如震颤、肌肉酸痛、感觉异常、软弱、苍白和肢体湿冷等一系列症状。
对于此份高血钾标本，首先观察标本以及结合其他检测项目，可以排除溶血原因；血常规当天的检查结果显示正常，排除白细胞及血小板计数增高原因；根据本实验室的标本接收管理可以排除标本分离血清前被冷藏的情况；当天虽同一时段分别抽取了生化管和血常规管，但与当天的护士联系，确认采血管顺序无误，排除由于采血管顺序弄错而导致血常规管里面的抗凝剂EDTA-K 2 污染了标本。而且，如果是被污染的管，除了钾极度增高外，钙、镁会非常低，故排除被含钾溶液污染的原因。
当分析陷入僵局时，通过查看医嘱发现抽血前一天晚医生开了一系列注射液：5%葡萄糖注射液、10%氯化钾注射液、胰岛素注射液。结合这次检测结果：血糖、血钾离子浓度明显增高，极有可能为输液端同侧采血导致。通过查找前一天的生化结果，发现在患者病情稳定的情况下，总蛋白和白蛋白却降低并伴有电解质紊乱，因此高度怀疑是由于同侧抽血而造成的血液稀释，血液中混入注射液中的无机离子。最后找出这管血，并与患者最近一次血钾正常的样本比较发现：球浆比例显示标本被明显稀释。
实验室检验结果是临床决策的重要组成部分，及时准确的实验室检验结果是患者获得有效诊断和治疗的基础。有统计表明，70%的医疗决策取决于实验室检验结果，降低实验室相关差错至关重要。在临床实际工作中，随着越来越多的实验室管理标准化和规范化，发生在分析中和分析后的质控问题越来越少，因此，我们更需要关注分析前可能出现的问题。有研究发现检验前分析误差占整个分析误差的46%～68%，由于这一阶段处于实验室之外，缺少考核指标质量控制较难实施。因此，加强标本分析前的质量控制，对于保证标本质量、降低不合格率、保证检验结果在临床上的合理应用尤其重要。目前，分析前的质量控制还未能引起医务人员的重视。分析前的质量控制从临床医生申请检验单开始，经患者的准备，标本的采集，运送到检验科直至分析开始时结束。此过程需要临床医生、护理人员、患者、检验科人员等密切配合、交流和沟通，才能避免因临床症状与检验结果不符时，出现医护人员与检验科人员相互抱怨、不信任的情况。当遇到检验结果与临床情况不相符时，需要主动及时地与临床医生沟通。另外，在工作中，需要细心，发现问题多思考，多查阅资料，这样对于检验结果的整合能力才能更强。
针对这两次截然不同的结果，临床医生认为第1次的检测结果是生化组检测不准确导致。而生化组分析后认为，当天钾离子浓度的质控结果在控，且经过两次复查后才确认报告，因此基本可以排除分析中和分析后出现问题。
那么，哪些原因会在临床症状和心电图并无高血钾表现时，出现第1次采血后标本血钾离子浓度升高，而间隔几小时后采集的第2次标本血钾离子浓度正常呢？这就是临床上常见的假性高血钾。
常见的假性高血钾有以下几个原因：
（1）血管外溶血：细胞内钾约占体内钾含量的98%，且细胞内钾浓度约为细胞外的100倍。体外溶血导致红细胞破裂释放钾离子是发生假性高钾血症的常见原因。通常情况下，通过肉眼观测血清颜色变化来判断标本是否溶血，当游离血红蛋白浓度为0.5g/L时，血浆或血清即可出现肉眼可见的颜色变化，但是肉眼观测溶血存在缺陷，不能排除黄疸对视觉的干扰，此时使用溶血指数来判断标本是否溶血可能更优于肉眼观测。同时，采血应避免穿刺创伤部位的静脉，因为组织创伤部位的静脉血流相对缓慢，局部渗透压改变，导致红细胞破碎，使局部的血钾离子浓度不能反映机体的真实水平。
（2）止血带压迫时间过长（几分钟）、间歇性握拳可产生局部酸中毒，继而引起细胞内钾释放，出现假性高血钾。有研究发现，使用止血带比不使用止血带的血钾浓度高0.2mmol/L，止血带使用时间超过1分钟，体外溶血的风险将会增加20倍。此外，反复离心会造成红细胞中的钾随着离心时间的延长而被释放入血清中，增加红细胞破裂的概率。
（3）血小板增多症：钾离子升高程度与血小板数目相关，血小板增多会导致在血液凝固过程中，血小板活化聚集，释放钾离子，造成假性高血钾。有数据显示，当血小板数目达到1 000×10 9 /L时，可引起血浆和钾分别升高0.2mmol/L和0.7mmol/L。
（4）白细胞增多症：白细胞数目增多是髓系和淋系白血病的重要特征，这类疾病易出现假性高钾血症的原因更倾向于白细胞的体外裂解，引起细胞内的钾离子大量外溢，造成钾离子浓度升高。另有原因解释可能是白细胞数目增多，钠-钾泵所需的ATP迅速被消耗，钠-钾泵活性被抑制，导致钾离子外溢。
（5）标本分离血清前被冷藏：温度较低会抑制细胞膜上钠-钾泵的活性，使钾离子移出细胞外。这类情况常见于不能及时检测低温储存或冬季运输途中（高温转入低温）的标本。研究表明，血液标本在4℃环境存放5小时，血钾将升高2mmol/L。因此，温度对钾离子的影响不容忽视，推荐检测前的标本储存温度是15～25℃，以此将假性高钾血症的发生风险降至最低。
（6）标本被含钾离子的溶液污染：EDTA-K 2 是临床实验室常用的抗凝剂。使用真空采血管采血时，血液回流会造成连接采血管的注射针头被EDTA-K 2 污染，不恰当的采血顺序进一步加剧了其他采血管之间污染的概率，容易造成被测钾离子浓度假性升高。为了避免血液样本受到EDTA-K 2 的污染，应该严格遵循采血顺序，建议遵循“黄红蓝黑绿紫灰橙”采血管的顺序抽血。此外，Lam等人首次报道了手部消毒剂可显著增加被测钾离子浓度，其原因并非是细胞脆性增加或机械因素导致的血细胞破裂释放钾离子，而是手部消毒剂干扰了离子选择电极对钾离子的检测。所以，临床护士在采血前应严格将消毒剂用酒精擦拭干净，从而避免因消毒剂污染，产生错误的检测结果。
假性高血钾的出现，既增加了测定成本，又延迟了患者治疗，还对患者的医疗安全造成威胁。导致假性高血钾的原因大多属于抽血不当或储存不当等送检前环节，所以对护理人员专业知识及操作水平的培训尤为重要。而对于患者自身疾病因素导致的假性高血钾，一方面是提高检验人员自身的技术水平，另一方面就是做好有效的护患沟通，给予患者心理支持，解除他们的紧张情绪。这样可以降低假性高血钾出现的概率，节约成本，确保患者医疗安全，提高护理满意度。
（武 婧 编，
顾大勇 审）