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李某，中年男性，6年前因“感冒”至外院就诊，检查发现多囊肾、多囊肝、血肌酐升高、贫血，诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期）。于2012年11月起先后行右颈内静脉置管术、左前臂动静脉内瘘术和中心静脉穿刺术+cuf f管置入术。进行维持性规律血液透析（每周二、五）至今，每月定期做透析前血生化肝肾功检测，来评估透析效果，实时调整透析方案。2018年5月6日，该患者透析前于15：39送检一红管无抗凝剂血液标本，检验科室住院医生16：10离心录入上机检测，18：06分析审核结果。其生化肾功电解质结果见表3-17。
表3-17 患者首次生化检验结果
立即查看该患者近三次透析前生化数据，血K + 浓度分别为6.21mmol/L、6.36mmol/L、6.62mmol/L，而此次血K + 浓度9.94mmol/L，与近期的历史数据差别较大，重新离心复查后结果仍然是9.93mmol/L。
如此高的血钾离子浓度必定会危机患者的生命，遂立即联系临床医生了解患者病情，得知患者正在排队准备透析，神志清醒，无任何高血钾临床症状，抽血前也未输液和服用相关药物等。因为该检测结果与临床症状明显不符，虽然仪器状态、试剂均正常，操作也正确，但仍然对该结果持怀疑态度，但问题出在哪个环节？最后询问上机检验医生得知，由于标本血块未凝集，37℃孵箱30分钟无法分离血清，上机后仪器报警“标本针吸样有问题”。由于检验医生工作经验不足，看着标本呈“胶冻状”，用小木签把标本搅拌混匀和反复颠倒，以加速血细胞凝固收缩，缩短血清析出时间，结果查看标本有明显溶血。此时高度怀疑是因为刚才的搅拌和反复颠倒混匀离心导致标本溶血，引起细胞内的钾大量释放到了血清中，造成钾离子浓度假性增高。因此，再次与临床医生沟通，鉴于患者马上透析，需要尽快得到生化结果，以方便临床医生确定透析方案，遂建议使用肝素锂抗凝管重新采血，立即送检。重新采血后复查电解质结果为K + 浓度6.34mmol/L、Na + 浓度140.05mmol/L、Cl - 浓度103.3mmol/L、Ca 2+ 浓度2.11mmol/L、P 5+ 浓度1.05mmol/L、Mg 2+ 浓度0.81mmol/L。复查结果除血钾差别较大外，其余结果与前两次结果基本一致。也证实了第1次高钾是由于检验科医生操作不当导致溶血，使钾假性异常增高。
按照全国规范化操作规程，所有血液常规生化项目均要求使用不添加任何抗凝剂的血液标本分离血清进行检测。近年来，随着医疗条件的改善，血液透析患者越来越多，进行血液透析前后均需要进行血液生化检测，临床需要既快又准确的检测结果来了解患者的病情和透析效果，面对临床的要求越来越高。血液透析患者由于肾脏损害，导致肾功能不全，使体内代谢物质无法正常排出体外，患者本身容易出现高血钾状态。肾功能不全患者需要进行每周2～3次血液透析，将体内多余的电解质、水分及代谢废物等从血液中过滤掉，从而调节血液的质和量，使之接近生理状态。患者在透析过程中，会使用低分子肝素对透析管进行抗凝处理。在透析结束后，常采用肝素封闭透析管防止管路被血液凝固堵塞，从而使透析患者的血液处于肝素化状态，增加了血液凝固的时间，经常使无抗凝剂红管的血块收缩时间延长，上清液经常呈“胶冻状”，无法析出血清，阻碍了标本的及时检测。并且反复搅拌、颠倒混匀，再孵育离心会导致标本不同程度的溶血，造成红细胞内的高钾大量释放血清中，导致检测结果异常偏高。
在日常工作中常遇到标本由于多次颠倒混匀或反复离心等问题，容易造成标本溶血，对K + 浓度的检测结果影响较大，易导致血K + 浓度假性增高。对于血液透析患者的标本来说，使用无抗凝剂血液标本分离血清较为困难，经常需要把标本放置37℃孵育1小时以上才能分离出血清，并且避免不了反复颠倒和离心造成溶血。为此，我们主动与临床沟通达成协议：对于长期维持血液透析的患者，可采用肝素锂抗凝血标本进行电解质检测，与全国规范化操作规程中的急诊标本同等对待。
（卢兴兵 编，
纪 玲 审）