临床生化检验案例分析最新章节_张秀明著

案例22
飘忽不定的钙质控

一、案例说明

2020年2月至2020年4月底，我院检验室钙离子浓度质控出现频繁失控。质控图如图3-4。

图3-4　12月1日至4月27日钙离子浓度质控数据（罗氏cobas c502）

去除失控点后，2020年2月1日至4月27日，钙离子浓度的实际质控数据见表3-7。

表3-7　钙离子浓度质控数据（罗氏cobas c502）

二、案例分析

可以从人、机、料、法、环五方面进行综合分析，进一步找出失控的原因。

1.排除人为操作原因

（1）近期操作人员是否有变更。

（2）操作人员是否按照标准操作程序（SOP）进行操作。

（3）操作人员对关键的操作步骤是否掌握。

由于BR-695/696（批号45802/45803）质控为液体质控，无须加水溶解。按照工程师指导，从冰箱拿出质控避光复溶1小时，然后分装保存在-20℃冰箱，质控品为3ml/瓶，分装一次可用6天。使用时从冰箱拿出，室温避光复溶半小时，然后上机。而且分装质控人员不固定，按照SOP文件进行准确操作，不会出现由于人员操作误差导致质控品出现异常的原因，故排除人为因素。

2.排除检测仪器原因

（1）近期仪器是否使用情况正常。

（2）近期是否进行了仪器的维护和保养。

（3）缓冲液和冲洗液是否配制正确。

（4）实验室温度、湿度是否在控，实验室用水是否符合要求。

（5）电压是否波动，是否使用不间断电源（UPS）。

首先，我们生化组使用的仪器为Roche cobas c502检测钙离子，由于近期我们科室更换了水机配件，于是怀疑是否为水机异常导致质控结果异常。为了排除此项原因，取部分水机纯水，测其电解质，发现全部小于检测下限，而且当前只有Ca ²⁺ 浓度的质控出现异常，而不是K、Na、Cl、Mg、P离子浓度都出现异常，而且在水机更换配件的前后时间，Ca ²⁺ 浓度的质控一直都是处于随机3SD的状态，而不是在更换水机配件后出现失控情况。故此能说明不是因为更换的纯水机配件导致水质异常进而影响电解质项目的检测。

由于Ca ²⁺ 浓度的检测方法为比色法，那是否为仪器的比色杯或者灯源出现异常呢？其实，也是可以排除此项因素，因为一旦是比色杯或者灯源出现异常，当前仪器的在机所有检测项目都会出异常，仪器也会出现报警信息。

仪器检查发现也可以排除维护、保养、配套溶液的异常、UPS、环境因素等原因造成。

3.排除方法学原因

Ca ²⁺ 的检测方法学为比色法，原理如图3-5。

图3-5　Ca ²⁺ 的检测原理

Ca ²⁺ 浓度检测原理为比色法。但由于为质控品，不会出现脂血、溶血或污染等情况，故而可以排除。

4.是否为试剂盒的原因

排除以上原因，我们就怀疑是否为试剂盒出现了问题。

（1）配套试剂及辅助试剂是否更换过批号，若有更换，新批号试剂是否有内容（使用要求）的变更，更换试剂批号后是否有重新定标。

（2）试剂是否过期，开瓶时间是否过长，配套试剂或辅助试剂是否在有效期内。

（3）保存是否正确，冰箱温度是否有变化，试剂是否有明显变质。

（4）试剂（配套试剂及辅助试剂）是否放错位置。

（5）不同瓶试剂是否有合并使用，不同批号试剂是否有混合使用。

分析以上原因，试剂未换批号、试剂未过期、保存条件正常、试剂未混用、未放错位置。

排除以上定标品原因。于是在失控后更换试剂盒重新定标，还是出现Ca ²⁺ 质控高值随机1～3s（就是不同瓶号的质控品会出现检测结果差异很大），再请教罗氏仪器工程师，工程师建议做回顾分析。我们又找到前一天的标本进行比对，结果可以接受。

5.为了进一步验证是否为试剂原因

（1）于2020年4月25日测定广东省常规化学室间质量评价（EQA），结果回馈见图3-6，并与其他实验室统计结果进行比较（表3-8）。

图3-6　广东省常规化学EQA Ca ²⁺ 浓度本室结果回馈

表3-8　Ca ²⁺ 浓度EQA结果比对（单位：mmol/L）

（2）原装质控和当年度室间质量评价进行测量，并与其他医院同用伯乐质控的质控品进行测定，还与全球数据进行比对。测量数据如下（表3-9，表3-10）。

表3-9　其他医院质控品于本实验室测定结果（单位：mmol/L）

表3-10　本实验室质控品于其他医院测定结果（单位：mmol/L）

（3）室间质量评价结果比对合格，与其他实验室进行质控品比对，结果在可接受范围内。本实验室质控品在其他医院检测结果不在可接受范围内。因此，可以排除试剂原因导致结果偏低。

6.是否为质控品异常

（1）是否更换批号，若有更换，新批号质控品的靶值是否重新设立。

（2）质控品是否过期，开瓶时间是否过长，是否多次使用。

（3）质控品保存是否正确，冰箱温度是否变化，定标品是否有明显变质。

（4）质控品使用前处理是否正确。

（5）质控品是否保存异常：

1）质控品未换批号、未过期、前处理未出现异常，但是保存期限较长，并且bio-rad的液体质控保存推荐环境为-70～-20℃，但是我们质控保存在-20℃冰箱，并且开门频次较大，是否为质控品保存异常呢？既然找到了验证方向，那就可以着重对质控品异常原因进行分析并验证。

2）选定生化组BR-695/696（批号45802/45803）2020年2月1日至4月27日的质控数据，结果见图3-7。

3）由于急诊生化也是使用BR-695/696（批号45802/45803）质控品，仪器为强生干生化（型号为5600），选2020年2月1日至4月27日的质控数据，质控图见图3-7，统计结果见表3-11。

表3-11　Ca ²⁺ 质控数据（强生5600）

图3-7　2020年2月1日至4月27日Ca ²⁺ 浓度质控数据（强生5600）

急诊强生5600设定CV为2.00%，比较生化cobas c502设定CV大，回顾质控图趋势相比就会相对平坦，但是也出现质控结果频繁超过3SD，质控品也为同一批质控品。

（6）质控品保存期限较长是否导致部分项目出现结果异常。找出生化原装质控pcc1/pcc2进行验证，在BR质控失控时进行验证，质控在控，并且进行连续监测，发现质控重复性良好。但由于我们科室PCC原装质控存在2个月前溶解分装的质控品，考虑是由于质控品保存期限较长导致部分项目出现结果异常。

1）重新测定保存2个月的罗氏原装质控（冻干粉质控复溶后分装），发现钙离子结果出现明显异常，差异超过3SD，于是准备进一步验证猜想。

2）查阅文献，发现质控品选择的基本要求有：①与被检患者样本具有相同的基质状态，分布均匀；②无传染性；③瓶间差小于0.5%；④冻干品其复溶后稳定，2～8℃稳定不少于24小时，-20℃不少于20天；不稳定成分复溶后4小时变异小于2%；⑤未开瓶的稳定性（保质期）长；⑥控制值尽量选择接近临床决定水平或参考值上下附近。

3）质控品的选择-优劣势比较见表3-12。

表3-12　质控品的选择-优劣势比较

从表3-12看出，液态低温保存的质控品，其劣势为部分项目保质期较短。因此可以进一步怀疑可能是保存时间过长的原因导致Ca ²⁺ 浓度质控失控。

4）质控数据情况：科室按照国家行业标准进行累计靶值，平行测试20个数据加上正式使用后的3个月在控质控数据固定靶值。固定靶值为3.36mmol/L，标准差采用行业标准TEa=5%的1/3CV计算标准差为0.55质控数据绘制质控图。每个月除失控后的质控数据统计见表3-13及图3-8，发现Ca ²⁺ 浓度质控于最近出现异常3SD情况。

表3-13　Ca ²⁺ 浓度质控统计数据