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患者，女，38岁。反复皮肤、巩膜黄染4年余。近日因劳累后皮肤、巩膜黄染，伴尿黄、乏力，休息后病情无缓解，于2020年1月入院。入院查体：神志清，皮肤巩膜黄染，有肝掌，未见蜘蛛痣。腹平软，肝区叩痛阴性，墨菲征阴性。既往有“高脂血症、脂肪肝、肝囊肿”等病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。患者于2019年9月体检时发现肝功能异常，胆固醇明显升高，甲、乙、丙、戊肝无异常，进一步在我院行肝脏穿刺活检，病理示慢性肝损伤，考虑炎症2级纤维化1期（G2S1），诊断为原发性胆汁胆管炎。2020年1月11日患者生化检查结果详见表3-6。
表3-6 患者生化检验结果
临床医生结合患者病史、检查结果，给予护肝降酶等药物治疗，并嘱患者高盐饮食、加强口服电解质补给、密切监测电解质变化。2020年1月16日再次检查电解质：K + 浓度3.57mmol/L，Na + 浓度120mmol/L↓，Cl - 浓度84.4mmol/L↓。检查结果触发危急值界限，启动危急值报告流程，与临床医生沟通后发现患者并无低钠血症的临床症状，也与临床治疗的结果不符。
到底是什么原因导致患者在无低钠血症临床表现时却多次检测结果接近危急值的低钠呢？实验室进行逐步的排查：首先采血容器选择正确，样本无溶血，无明显脂浊；标本采集运送时间在实验室规定的范围内；室内质控均在控，仪器无异常报警，生化组内多台贝克曼AU5800全自动生化分析仪结果一致，基本排除分析前采血、运送等影响因素，以及分析中测量的偶然误差所致。同时该患者胆固醇（CHOL）浓度达38.07mmol/L引起了我们的注意。是否Na + 浓度测定存在方法学缺陷，异常增高的胆固醇导致检测的干扰？通过将样本进行倍比稀释后，果然观察到Na + 浓度的结果不成线性，初步确定干扰存在。
查阅文献资料后，的确有文献报道当血浆中的固相物质如脂类、蛋白质增高时，可影响间接离子选择电极法所测定的钠离子浓度，但直接离子选择电极法不受影响。随即将患者当日血样转到急诊干化学直接离子选择电极法复查电解质，显示：K + 浓度3.93mmol/L，Na + 浓度138mmol/L，Cl - 浓度99.0mmol/L。患者电解质结果完全正常，与患者临床症状相符。告知临床，修改报告，建议该患者电解质日后送急诊室（电解质采用直接离子选择电极法）检查，并予停用补钾、补钠治疗。2020年1月19日检查电解质（急诊检验室）：K + 浓度3.77mmol/L，Na + 浓度137mmol/L；血钠离子浓度和血钾离子浓度正常。
检测电解质的方法有火焰光度法、酶法、离子选择电极法等。火焰光度法由于其操作麻烦，不适合大批量检测，在临床中已基本被淘汰。酶法由于酶的稳定性以及部分试剂干粉需要复溶，在临床的推广亦受到限制。离子选择电极法因其简便、灵敏、快速的特点，被大多数实验室普遍使用。
离子选择电极法是利用电极电位和离子活度的关系来测定被测离子活度的一种电化学分析法，但所测定的电解质离子只限于分布在血清中的水相部分。一般情况下，血清中水相占总体积的比例稳定，约为93%，剩余7%体积则是被蛋白质和脂类所占据。离子选择电极法依据对样本是否进行稀释分为直接法和间接法。全自动生化分析仪多采用间接离子选择电极法。间接离子选择电极法默认血浆恒定含有93%的水和7%的固相物质。首先将血浆进行一定体积（100μl）稀释，再测定血浆中的钠离子浓度。而当固体成分（如脂质或蛋白质）增多时，会影响水和固相物质的百分比，进而稀释的样本中相应水比例减少，实际被用于稀释的水低于93%，因此得到的结果低于真实浓度。而直接离子选择电极法（静脉血气法）不进行稀释，不存在此方面的问题。当血浆中的固相物质如脂类、蛋白质增高时，即可影响间接离子选择电极法所测定的钠离子浓度。因此，凡是高甘油三酯血症和高蛋白质血症都可导致间接离子选择电极法的假性低钠血症。临床常见高蛋白血症的有：多发骨髓瘤和静脉大量应用丙球蛋白等。
有研究表明：间接法检测除血钠可受样本状态干扰以外，血钾和血氯也会受到样本状态的干扰。对于无脂浊的标本，直接离子选择电极法和间接离子选择电极法检测钠、钾、氯离子浓度的结果无明显差异；而脂浊样本两法检测结果比较及体外干扰试验均提示重度脂浊标本采用间接离子选择电极法检测钠、钾、氯离子浓度存在明显负偏倚。在本案例中，患者TG2.88mmol/L，CHOL38.07mmol/L，样本肉眼无脂浊现象，不容易引起检验人员的关注。因此，除肉眼可见的重度脂浊样本以外，对胆固醇异常升高或总蛋白升高的看似正常样本仍需提高警惕，仔细查看电解质结果，避免发出不符合患者真实情况的检验报告。
在临床工作中，使用间接离子选择电极法检测电解质时，如果样本甘油三酯、胆固醇升高或总蛋白增多时，结果多为假性偏低。建议改用直接离子选择电极法（干化法或静脉血气法）进行测定，避免误诊或导致错误的临床决策。
（李明洋 夏 勇 编，
纪 玲 审）