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患者黄某，女，60岁。2天前无明显诱因出现腹胀、腹痛、发热，体温最高38.9℃。入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压93/51mmHg。口唇无发绀，颈静脉无怒张。咽稍红，扁桃体无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，上腹部轻压痛，墨菲征阴性；肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
我院急诊辅助检查结果：心肌标志物：肌钙蛋白T（cTnT）2.210ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）15.400ng/ml。血常规：WBC#8.27×10 9 /L，NEU#80.6%，Hb116g/L。CR57μmol/L，K + 4.01mmoL/L。胰腺炎二项未见异常。心电图：窦性心律，aVL、V2导联S-T段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联S-T段压低。临床诊断：急性心肌炎、冠状动脉粥样硬化症。
入院第2天生化结果如表2-5（贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5800及其配套试剂）。
表2-5 患者生化检查结果
其中，患者的总胆固醇（TC）结果引起了我们的注意，为了排除偶然误差，我们对该标本进行了重新检测，重新检测后TC为-0.11mmol/L。在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）结果正常的情况下，TC的结果怎么会是负值呢？带着这个疑问，我们对这个标本做了进一步的分析。
首先，我们观察样本无溶血、黄疸、脂血等情况，无肉眼可见的纤维蛋白丝或其他凝聚不佳的情况，但与其他正常样本相比，该案例样本血清颜色稍浅且较为清亮。其次，仪器上无异常报警，室内质控结果正常；试剂在开瓶有效期内且余量充足无气泡；TC校准在有效期内；TC负值前后其他结果无明显异常。最后，我们调取TC的反应曲线（图2-11），与室内质控反应曲线（图2-12）相比，发现了该患者TC反应曲线低平近乎直线，与正常的反应曲线相差甚远。根据经验，我们推测TC的异常负值结果是受到了某种物质的干扰。那么问题来了：究竟是什么物质引起的干扰呢？
图2-11 患者TC结果反应曲线
图2-12 室内质控反应曲线
在排除了仪器、试剂、校准等方面问题后，我们查阅了试剂说明书，分析其检测原理和检测方法的局限性。说明书内容如下：胆固醇试剂使用酶法测定人血清中的胆固醇。样品中的胆固醇酯被胆碱酯酶（CHE）水解，产生的游离胆固醇被胆固醇氧化酶（CHO）氧化产生胆甾烯-3-酮，同时产生过氧化氢（H 2 O 2 ），在有过氧化物酶（POD）的情况下，过氧化氢氧化4-氨基安替比林和苯酚，产生生色团，在540/600nm处，测定形成的红色醌亚胺染料（吸光度增加）。化学反应式：
针对以上反应作为基本反应原理的TC检测，其主要的干扰源包括：
（1）黄疸：浓度达8mg/d（l合137μmol/L）的胆红素，干扰小于10%。
（2）溶血：浓度达5g/L的血红蛋白，干扰小于10%。
（3）脂血：浓度达1 000mg/dl的IntraLPSid ® （英脱利匹特，生产脂肪乳注射液等肠外营养剂组分），干扰小于3%。
（4）使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗对乙酰氨基酚过量的患者可能会产生假性的低胆固醇结果。
（5）在安替比林甲胺甲烷（安乃近）给药过程中或结束后立即进行静脉穿刺可能导致胆固醇测定结果假性偏低，应在安替比林甲胺甲烷给药之前进行静脉穿刺。
从之前的样本观察中我们排除了黄疸、溶血、脂血这三种情况，其用药情况也与上述干扰源不符。于是我们想到了另外一种可能，在评价该方法对干扰敏感性的研究结果中，特别提到抗坏血酸（维生素C），即浓度达3mg/dl的抗坏血酸，干扰小于10%。查阅HDL-C与LDL-C的试剂说明书，发现其抗干扰能力比TC高：浓度达20mg/dl的抗坏血酸，干扰小于3%。这也与HDL-C及LDL-C结果正常、TC结果为负的数据相符。
联系到之前的观察结果（样本血清颜色稍浅且较为清亮），我们认为：出现这种情况有可能是维生素C（vitamin C）的干扰造成的。那么考虑的方向是否正确？我们需要进一步核实。
我们查阅了患者的用药情况，发现患者于8月26日23：10执行了维生素C医嘱，其用量为6g，而血液采样时间为8月27日6：41。最终我们确认：用药时间与采样时间距离太近，患者血液中的维生素C还未完全代谢，影响了本次TC的检测结果。过往文献中也有类似报道，口服及静脉滴注维生素C可引起总胆固醇水平呈现假阳性降低表现，差异性显著，具有统计学意义（ P ＜0.05）。
针对此次异常TC结果，我们与临床医生进行了充分的沟通，告知维生素C干扰的缘由。后续我们观察该患者标本的TC结果均正常。
在生化检测过程中，干扰是一个始终绕不开的问题，需要检验人员直面解决。对于判断异常结果是否存在干扰，我们总结出以下策略：
生化项目中存在众多逻辑，如TBIL＞DBIL，总蛋白（TP）＞白蛋白（ALB），CHOL＞HDL-C+LDL-C等，当结果违背这些常规逻辑时，无疑是在提醒我们，异常的结果需要进一步的核实和处理。
非线性效应是判断是否存在干扰的重要依据。对样本进行倍比稀释，正常样本的结果基本成线性，而异常样本则不成比例，将结果转化成散点图可以直观看到非线性效应的存在。该策略操作简便，为首选的处理手段。
不同平台由于检测方法、试剂原料不同，抗干扰的能力差异也较大。在有条件的情况下，对怀疑存在干扰的样本进行多平台检测，若结果差异较大时，可以考虑是存在干扰。本策略所受限制较大，仅作为辅助手段。
维生素C作为常用药物，其较强的还原性质对于多种生化项目均有影响，包括血糖（GLU）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、肌酐（Cr）等。为了尽可能地避免维生素C干扰，各平台试剂已做出了一定的改进措施，例如加入抗干扰成分、由单试剂升级为双试剂等。本案例中所用的TC检测试剂是单试剂，抗干扰能力相对较弱，不能有效阻断维生素C的干扰。
在面对维生素C干扰时，可用的样本处理方法包括加入适量的维生素C氧化酶、乙二胺四乙酸铁钠（EDTA-Na 2 Fe）、饱和氯化汞等，以上这些方法在实验室中均证实其对抗维生素C干扰的有效性。出于经济便捷、无毒无害的角度，维生素C氧化酶是首选策略。
干扰是悬在生化检测路上的一把达摩克利斯之剑，需要我们时时小心，处处提防。一份准确可靠的生化结果对于患者健康和临床决策的重要性不言而喻，检验人员当以准确、及时为目标孜孜以求，奋斗不息。
（林 雨 夏 勇 编，
纪 玲 审）