案例14
一管奶油引发的“血案”

一、案例说明

2018年11月12日5：11，我院急诊科收治一名患者，主诉胸痛，有高血压病史，前一天有饮酒和暴饮暴食。送检血清样本检测肝功能、肾功能、电解质和心肌损伤标志物。检测结果回报严重乳糜血，部分结果未测出，测出结果仅供参考。其中肌酐为895.4μmol/L。急诊根据肌酐检测结果判断患者为急性肾衰竭，收肾内科。入院前和入院后又分别送检3管血清（入院前1管，入院后2管），检测肾功能。第2次检测结果仍回报严重乳糜血，部分结果未测出，测出结果仅供参考；肌酐结果未测出。第2次报告下午应临床要求撤回复测，肌酐为40μmol/L。回报严重乳糜血，结果仅供参考。第3次和第4次肌酐都能正常测出，未回报标本异常，肌酐分别为60.7μmol/L和60.8μmol/L。同一天肌酐结果的巨大差异，引起我科的重视，通过调查，发现该患者前两次送检血清样本存在高度乳糜血的现象。

二、案例分析

据此提出问题：是否是严重乳糜血导致的结果出现异常？乳糜血会影响哪些检测结果？再遇到乳糜血标本如何进行处理以规避此类事件发生？

笔者通过鱼骨图法分析可能的原因，从检验前中后角度分析肌酐检测结果异常的影响因素，包括患者状态、标本状态、当天检测状态、仪器数据传输问题、检测方法抗干扰能力、放置时间等因素对结果的影响、标本能否进行稀释检测、结果判断和临床沟通等，并一一验证可能的原因。

（一）检验前的因素

由于患者状态和标本状态都存在不良因素，可能会导致检测结果出现异常。

1.患者状态

患者自诉前一天夜间暴饮暴食，大量饮酒，以“胸痛”之主诉于当天5点急诊入院，仍处于非空腹状态（＜8小时）。

2.标本状态

四次不同时间点标本，乳糜指数逐渐降低，按照乳糜指数肉眼评价，前两管均大于4+，第3管为2+～3+，第4管为N或+。

（二）检验中因素

1.当天检测能力

肌酐室内质控在控，其他标本检测结果均与以往结果以及临床相符。

2.仪器数据传输问题

检查仪器原始结果和LIS结果对比完全一致。

3.检测方法抗干扰能力

根据试剂说明书描述，当样品中抗坏血酸浓度＞1 704μmol/L、血红蛋白浓度＞5.00g/L、甘油三酯浓度＞22.6mmol/L时会影响检测结果。

与对甘油三酯抗干扰能力更强的检测系统AU5400相比，急诊组肌酐苦味酸检测方法在检测标本血脂程度高时，对肌酐结果有一定影响（表2-3）。

4.放置时间等因素对结果的影响

非乳糜血样本静置后检测结果变化不大，乳糜程度严重标本需要放置较长时间后肌酐检测值才能正常测出。

5.标本能否进行稀释检测

轻中度乳糜血可以通过稀释进行检测，重度乳糜血经过稀释检测也会影响检测结果。同时对血清检测值低值或者正常值项目进行稀释检测容易造成被测物低于检测下限，影响检测结果。

（三）检验后因素

1.结果判断

当天检测者发现标本存在异常情况，查找原始数据无误后，对结果进行了一定的判断和标注，部分结果未进行报告。第2次标本检测开始也是如此操作，后在临床要求下其他检测者又进行了处理。

2.临床沟通

首次发现严重乳糜血和第2次的严重乳糜血标本，回报结果前都未与临床进行沟通，未告知由于标本状态的原因会导致结果的不准确；临床再次沟通需要处理第2次样本结果时，未与临床进行合理的沟通解释，盲目撤回报告进行处理检测。

笔者查询了国内外相关文献，检索关键词“乳糜血”“干扰”“肌酐”。通过查阅文献，总结出：

（1）重度乳糜血标本会对生化检测产生影响，对于速率法检测主要体现为负影响。

（2）稀释法在重度乳糜血的检测中存在一定程度的局限性，导致结果出现偏差，而高速离心法抗乳糜血的干扰能力较强，检测范围更宽。

根据验证，设定计划，来降低影响肌酐检测的准确性。首先查阅文献资料，以寻找降低影响乳糜血的方法。其次收集乳糜血样本，对比检测原始样本和处理后样本的肌酐结果。最后，制定乳糜血结果回报流程，与临床医生沟通流程，并进一步完善LIS系统中对严重乳糜血的结果回报。

通过对我科1周内乳糜血标本的原始标本和静置离心后标本的对比结果。1周内共收17个肉眼中-重度乳糜血，去除TG＜3mmol/L标本（1例）。检测结果发现，DBIL、Cr（德赛苦味酸法和Beckman苦味酸法）通过单因素ANOVA统计分析，处理前后结果存在统计学差异（ P =0.031、 P =0.010、 P =0.014）（表2-4）。肌酐处理前均值低于处理后均值，间接说明肌酐结果受乳糜血的负影响。

三、评价

在临床回报结果方面，改进结果报告形式以及与临床医生沟通的方式。所有存在严重乳糜血的检测肝功和肾功的标本，均与临床医生进行沟通，说明乳糜血会对结果进行干扰，并在结果内备注“严重乳糜血，××结果为复查后结果，结果仅供参考”或“严重乳糜血，××结果复测未出，结果仅供参考”。

通过1周内严重乳糜血标本对比检测发现，乳糜血主要会引起血肌酐水平负干扰（假性降低），与之前的文献报道相符。通过1周内严重乳糜血标本处理前后对比，我们认为通过静置高速离心后能减小乳糜血的程度影响。对乳糜血标本结果进行临床沟通后进行的诊疗提升反馈，我们采用电话回访：急诊抽血医护人员对我们如此处理乳糜血标本认可，没有提出更多建议。希望我们可以继续照此进行操作。最终，将乳糜血的处理方案撰写入程序指导书。

通过此次PDCA改进了对于严重乳糜血标本的处理流程，能帮助临床进行诊疗判断。举一反三：其他可能受到严重乳糜血的检测项目，如总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、尿素（UREA）等也可参考此流程。

（李禹龙　编，
李林海　审） kZu5Dcr3nl3s+86TU73jGGzb+8rufa1+ZtF33yDd0Nafvidm9y2ksJXtsNwbc1/m