第二十一节
关节痛

一、关节痛的诊断

关节痛是因局部关节病变或者全身性疾病累及一个或多个关节的疼痛、不适感，可伴有关节肿胀、红斑、渗出或触痛，是以关节疼痛为代表的临床症状。按照病程，临床上关节痛可以分为急性和慢性。急性关节痛起病急、病程短，一般在6周以内，多为单关节受累；慢性关节痛起病较隐匿，病程6周以上，常累及多个关节，一般反复发作，没有明显的缓解期。

二、关节痛的病因

1.局部关节疾病

（1）骨性关节病：

如骨关节炎，多为退行性骨关节病，可能与年龄、遗传、肥胖、吸烟、创伤、感染等因素有关。

（2）外伤：

明确外伤史引起的急性损伤，伤及骨关节及其周围软组织或引起关节脱位；因关节长期承受机械损伤、负重、过度活动，或者急性损伤处理不当、骨折愈合不良等引起的慢性损伤。

（3）炎症：

细菌性关节炎、病毒性关节炎、结核性关节炎、布鲁氏菌病性关节炎、梅毒性关节炎等。

（4）肿瘤：

良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤、骨转移癌。

（5）关节周围组织疾病：

肩关节周围炎、肩袖损伤、肩手综合征、冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、腱鞘囊肿、股骨头缺血性坏死等。

（6）其他：

地方性骨关节病（大骨节病、氟骨症），特发性肥大性骨关节病，髋臼发育不良，膝内、外翻畸形等先天性或遗传性疾病引起的继发性骨关节炎。

2.全身性疾病

（1）自身免疫性疾病：

风湿热关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜（关节型）、血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病性关节炎、炎症性肠病性关节炎等）、结节性多动脉炎、硬皮病、皮肌炎、混合性结缔组织病、干燥综合征、白塞综合征、斯蒂尔病以及结核感染后引起的结核性变态反应性关节炎等。

（2）内分泌代谢性疾病：

代谢性骨病（急性痛风性关节炎、维生素D缺乏骨质疏松性关节病等），糖尿病伴周围神经或血管病变，甲亢、甲状旁腺功能亢进症、肢端肥大症等。

（3）血液系统疾病：

血友病性关节病、白血病性关节病、多发性骨髓瘤等。

（4）儿童关节痛：

生长痛、运动过度、感染（化脓性关节炎、结核性关节炎）、外伤、风湿性疾病（风湿热、幼年型类风湿关节炎）、过敏性紫癜、白血病、维生素C缺乏症等。

（5）其他：

肺癌、慢性肺性肥大性骨关节病以及其他慢性缺氧性疾病，长期酗酒或接受糖皮质激素治疗等。

3.功能性关节痛

若关节痛与患者情绪密切相关，伴神经症表现，实验室检查及X线检查均无明显异常，且暗示治疗有效，排除器质性关节痛后可以考虑功能性关节痛。

三、关节痛的评估

（一）初始评估

1.有无需要及时转诊的急危重症引起的关节痛。如：化脓性关节炎、心内膜炎、布鲁氏菌病、风湿热等严重感染；恶性肿瘤；关节腔出血等。

2.据性别、年龄、体重、职业、运动习惯、合并基础疾病等评估关节痛是局部关节病变引起的，还是全身性疾病引起。近期有无各种原因引起的情绪状况异常，有无功能性关节痛可能。

（二）询问病史

1.现病史

（1）有无外伤史或诱因：

创伤性关节炎和脱臼均有外伤史，高嘌呤饮食诱发关节痛则提示痛风可能。

（2）关节痛特征：

起病急缓、关节痛的性质、部位，是否对称、是否游走、有无晨僵，单发还是多发，关节痛加重和缓解因素等。

（3）伴随症状：

可提示病因。

1）伴发热，局部关节红、肿、热、痛，提示化脓性关节炎可能。

2）伴低热、盗汗、消瘦等症状，提示结核性关节炎可能。

3）以腕、掌、指为主，且对称分布关节痛，伴有关节畸形，提示类风湿关节炎可能。

4）以大关节为主，游走性的关节痛，伴关节红、肿、热、痛及活动受限，提示反应性关节炎可能。

5）伴面部蝶形红斑，脱发、光过敏、雷诺现象等症状，提示系统性红斑狼疮可能。

6）伴口干、眼干，肝功能异常等情况者，提示原发性干燥综合征可能。

7）下背部或臀部疼痛，并逐步出现脊柱强直、僵硬，驼背、膝关节痛等表现，提示强直性脊柱炎可能。

8）伴出血、贫血、发热等症状，提示血液系统疾病可能。

9）伴皮肤瘀点瘀斑、腹痛、血尿、便血等症状，提示过敏性紫癜可能。

（4）其他症状：

有无咳嗽、痰中带血、腹痛、黑便、消瘦、绝经后阴道出血等症状。

2.既往史

外伤手术史、感染史、传染病史、代谢性疾病史、骨质疏松症、自身免疫性疾病史、血液病史、肿瘤病史等。

3.个人史

职业，饮食生活习惯，烟酒史，有无不良习惯，有无特殊运动爱好，平时个人情绪，有无心理问题等；了解患者对于关节痛的想法，有何担忧以及对此次就诊有何期盼。

4.家族史

如血友病、自身免疫性疾病、痛风、脆性骨折史等多有家族史。

5.用药史

有无长期服用糖皮质激素史，有无长期服用促进尿酸升高的噻嗪类利尿剂、阿司匹林等特殊用药史。

（三）体格检查

1.全身检查

（1）生命体征：

急性炎症性疾病伴有发热。

（2）精神营养状态及步态姿势：

有无虚弱乏力，有无紧张或情绪低落，有无恶病质，有无特殊姿势、强迫体位等。

（3）皮肤：

有无贫血貌、皮肤黏膜出血点及瘀斑、口唇发绀，有无蝶形红斑、环状红斑等皮疹及皮损，有无皮下结节、痛风石等。

（4）淋巴结：

有无局部或全身浅表淋巴结病理性肿大。

（5）心、肺、腹部及神经系统等常规检查：

有无心脏杂音、胸腔积液、心包积液等。

2.重点查体（关节局部检查）

（1）视诊：

有无红、肿、畸形，关节活动是否受限。

（2）触诊：

皮温是否升高，有无压痛，关节周围软组织有无水肿，膝关节应行浮髌试验检查。

（3）关节功能检查与测量：

关节活动度，轴线、肢体长度、肌力等的测量。

（四）辅助检查

1.血尿便常规及粪便隐血检查了解基本情况。

2.根据关节痛伴随症状，考虑疾病针对性地选择实验室检查C反应蛋白、血肝肾功能、血尿酸、血糖、血脂、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP抗体）、抗核抗体（ANA）及抗双链DNA抗体（抗dsDNA）、骨代谢指标、血钙、血磷、甲状旁腺激素、生长激素、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物、HLA-B27、唾液流量、泪液流率、泪膜破裂时间检测等。

3.影像学检查 酌情进行X线片（胸部、骶髂关节等）、CT、MRI、双能X线吸收测定（DXA）、双源CT等。

4.必要时选用关节腔穿刺、关节镜检查、骨髓检查、骨扫描等。

5.心理量表测定 焦虑抑郁量表测定。

四、关节痛的治疗

1.根据急、慢性关节痛的不同特点予以关节护理指导

告知疾病预后，消除患者不必要的心理负担；急性关节痛护理应遵循“PRICE”原则，即保护（protection）、休息（rest）、冰敷（ice）、加压（compression）、抬高（elevation）；慢性关节痛应避免久站、久坐、久跪、久蹲等长时间不良姿势，注重均衡合理营养，避免过度肥胖，减轻关节负荷，适当的关节肌肉锻炼以保持关节的活动度、增强肌力以及关节的稳定性。

2.对症镇痛

根据关节痛程度轻重选择用药。急性关节痛应早期、足量使用镇痛药，疼痛缓解后及时减量。轻度疼痛可选用对乙酰氨基酚，中到重度疼痛需使用非甾体抗炎药，重大外伤引起的剧烈疼痛可酌情使用阿片类药物。慢性关节痛患者镇痛治疗应从小剂量起始，逐渐加大剂量或者更换不同类的镇痛药物达到镇痛效果。如能排除骨折、关节及周围细菌性炎症，必要时可行关节腔内注射激素、局麻药等。

3.非药物治疗

主要是物理疗法、运动康复治疗以及中医传统治疗等。

4.根据关节痛的病因和伴随症状给予相应的治疗

化脓性关节炎给予抗生素治疗；痛风性关节炎根据病情选用秋水仙碱、苯溴马隆、非布司他等治疗；类风湿关节炎等自身免疫疾病引起的关节炎使用抗风湿治疗；骨关节炎可选用软骨保护剂（氨基葡萄糖、软骨素等）及关节腔内注射；骨质疏松引起的骨痛可据病情选用阿仑膦酸钠、骨化三醇等予以抗骨质疏松治疗；血液系统疾病应转诊至专科；伴有肌肉痉挛则加用肌肉松弛药；伴发肌肉痛者外用非甾体抗炎药；伴有焦虑、抑郁者可酌情选用镇静剂、抗抑郁药物，同时可给予认知行为疗法。

5.手术治疗

关节功能严重受损，药物治疗和物理治疗无效需要手术者；肿瘤引起继发性关节痛等有其他明确手术指征者。

五、转诊指征

1.关节痛病因不明、诊断困难者。

2.诊断明确，但治疗效果不佳，或出现严重不良反应者。

3.关节功能严重受损、保守治疗无效或手术指征明确者。

4.关节痛合并重要脏器疾病或全身其他系统症状，需专科医生诊治者。

5.关节痛严重，引发患者出现精神心理问题需转至精神专科者。

【案例分析】

方女士，56岁

主观资料（S）

右肩疼痛伴活动受限6个月，加重4周。1年前，患者长时间提重物时用力不当感右肩部不适，伴轻微疼痛，休息后好转，未予以重视。6个月前无明显诱因下出现右肩关节活动受限，肩关节外展90°时出现肩部疼痛，患者自行口服双氯芬酸钠缓释片75mg每日1次，治疗2周后疼痛有所缓解。近4周来症状加重，口服药物不能缓解，夜间疼痛影响睡眠，遂至上级医院就诊，行右肩关节MRI检查提示“右肩袖损伤，右肩关节少量积液”，住院行右肩关节镜下肩袖损伤铆钉内固定术+肩袖修补缝合术。术后即给予肩关节支具固定、肩关节休息位指导、右手握力训练以及右肘、腕、各指关节主动关节活动度训练。术后3日出院，遵医嘱在家中自行锻炼。现术后4周，活动后自觉右肩疼痛，右肩关节活动稍受限，为进一步康复治疗，来社区卫生服务中心就诊。患者发病以来无发热、盗汗、消瘦。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。

其他：既往体健，已退休，每年参加健康体检，无高血压、糖尿病、心脏病、血液系统等疾病史，无其他外伤手术史。生于上海，无肝炎、结核等传染病史，无烟酒嗜好史，无特殊药物服用史，丈夫仍上班，夫妻和睦，育有一子刚参加工作，工作较忙碌。

客观资料（O）

体格检查：体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压118/72mmHg。身高162cm，体重67kg，BMI 25.53kg/m ² 。神清，查体合作，颈软，无皮下瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛。脊柱生理曲度存在，活动无明显受限，棘突无压痛。右肩关节支具悬吊中，切口已拆线、愈合良好，局部无明显肿胀压痛，右侧三角肌轻度萎缩，右上肢皮肤感觉正常，双侧桡动脉搏动正常，右肩关节主动关节活动度（前屈70°，外展30°，后伸15°，内旋20°，外旋20°），被动关节活动度（前屈90°，外展40°，后伸25°，内旋30°，外旋25°），右肘、腕及各手指关节活动无受限，左上肢及双下肢各关节活动无明显异常，肌力、肌张力正常。视觉模拟评分法（VAS）评分4分。

辅助检查：

1.上级医院右肩关节MRI　右肩袖损伤，肩关节少量积液。

2.上级医院关节镜下所见 冈上肌肌腱部分撕裂，撕裂区位于大结节止点处，撕裂面1cm×1cm，呈新月形，盂肱关节内可见广泛滑膜增生，色红，呈片状增生，关节面软骨部分剥落，关节间隙略狭窄。

综合评估（A）

1.诊断 右肩关节疼痛，右肩关节镜下肩袖修补术后右肩关节功能障碍。患者有提重物外力作用后右肩不适史和明确的右肩关节镜下肩袖损伤铆钉内固定+肩袖修补术史，术后仍有右肩关节疼痛及活动受限。查体：右肩手术切口愈合良好，右肩关节局部无明显红肿，无明显压痛，右三角肌轻度萎缩，右肩关节主动、被动关节活动稍受限。结合病史、症状、体征及右肩关节MRI、关节镜所见，该诊断成立。

2.评价

（1）患者担心右肩疼痛、右肩关节活动障碍是手术失败造成，也害怕症状加重影响日常生活自理、不能照顾家人，期盼能够早日恢复正常。

（2）目前术后4周，属保护阶段，应促进肩袖组织愈合，预防后遗关节及周围组织粘连、肩周肌萎缩，进行循序渐进的康复治疗。

处置计划（P）

患者自行康复锻炼不到位，为促进肩袖组织愈合，收入院进行康复治疗。

1.药物治疗 主要是对症镇痛。VAS评分4分，可以选择非甾体抗炎药，如口服美洛昔康片7.5mg每日1次；也可以选用双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用。

2.非药物治疗

（1）健康指导：①告知患者该疾病的发生、发展及预后，让患者知道绝大多数肩袖损伤术后预后良好，进行心理疏导，消除不必要的思想负担；并嘱其合理膳食、维持营养均衡，适当锻炼、控制体重等。②佩戴支具时右肩关节保持在休息位固定，减少组织张力，有利于肩袖组织愈合。③术后康复对患者非常重要。早期，在支具的保护下进行被动的关节活动度的训练，预防肩关节的粘连。之后逐步增大肩关节被动关节活动度，从肩周肌闭链训练开始，逐渐过渡到肩周肌力主动训练，进行三角肌、肱二头肌等肩周动力肌群抗阻训练，待肩袖组织愈合，逐渐开始肩关节日常生活活动能力训练，避免过肩运动及肩外展负荷训练，不能提重物，在无痛范围内进行肩关节日常活动。

（2）物理治疗：患者右肩关节镜下肩袖修补术后4周，VAS评分为4分，可选用无热量超短波，半导体激光和冷疗等物理因子治疗，达到减少炎症和渗出、减轻疼痛、促进组织愈合等目的。

3.定期随访 出院后仍需电话随访或门诊随访。①制定家庭康复训练计划，指导患者在日常生活中正确使用右肩关节，暂时不做肩部外展负荷训练，不提重物。定期门诊复查。②随访有无胃肠道反应等用药不良反应，及时发现处理，必要时转诊；③定期进行患者自我管理效果评价。

（李婷） 7IdBeGTtoDPtBgH0jrtFL5kAhC5UiPoXDuuXR2yZjCER6tburhOi6W++XmWH8m/V