第二十节
乏力

一、乏力的诊断

乏力是一种非特异性症状，指在日常活动后感觉疲劳，或感觉没有足够力量去进行日常活动。既可指客观肌力下降导致的乏力，也可指主观感觉上的乏力（难以/无法开始活动、易疲劳、精神疲劳等），或是对困倦或难以抑制睡意的表达。

二、乏力的病因

乏力是多种疾病的常见症状，病因繁多，涉及各个躯体系统。急性乏力多由躯体性或生理性事件所引起，而慢性乏力则常有心理性或混合性因素。躯体性乏力常见原因包括感染、甲状腺功能异常、糖尿病、心肺疾病、消化道疾病、肿瘤等，而心理性乏力常伴有抑郁或焦虑表现，会主诉多种且非特异性的症状，病程为波动性，最常见于抑郁症。

1.生理性乏力

在剧烈运动后、过强劳动、长时间工作、睡眠不足时自觉疲劳、肢体软弱无力的感觉。

2.心理性乏力

抑郁症、焦虑症等。

3.躯体性乏力

（1）癌症。

（2）内分泌系统疾病：甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能减退、全垂体功能减低、原发性醛固酮增多症、糖尿病等。

（3）神经系统疾病：卒中、肌萎缩侧索硬化症、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化症等。

（4）神经肌肉骨骼系统疾病：帕金森病、肌营养不良、皮肌炎、重症肌无力、纤维肌痛综合征等。

（5）血液系统疾病：白血病、恶性贫血、血液高凝性疾病等。

（6）心血管疾病：主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、充血性心力衰竭等。

（7）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病、结核病、睡眠呼吸暂停综合征等。

（8）消化系统疾病：消化性溃疡伴出血、病毒性肝炎、肝衰竭等。

（9）泌尿系统疾病：肾病综合征、慢性肾衰竭等。

（10）其他：电解质失衡和维生素缺乏、感染性疾病、使用催眠药或抗组胺药物后等。

4.慢性疲劳综合征

是一组反复发作的疲劳伴有主观不适症状、没有器质性病变的综合征。多发于20～40岁的人群，妇女更为多见，典型表现为慢性疲劳，活动后疲劳加重，常可伴低热、头痛、全身肌肉关节疼痛、失眠等症状。

三、乏力的评估

（一）询问病史

1.现病史

（1）乏力出现的时间、持续时间。

（2）病程长短。

（3）全身乏力还是局部乏力。

（4）突然发生还是慢性存在。

（5）是否有诱因，以及合并其他症状。

（6）是否服用某些制剂或药物。

2.既往史

（1）既往有无乏力病史。

（2）有无心理疾病、心肺疾病、肝病、肾病、内分泌疾病、肿瘤等病史。

3.用药史

有无催眠药、精神药物、抗组胺药物服用史。

（二）体格检查

1.基本检查

（1）生命体征：

体温、呼吸次数、血压、脉搏。

（2）一般状况：

有无虚弱、贫血、神志异常、抑郁焦虑等。

2.重点查体

（1）皮肤：

有无黄疸、蜘蛛痣、瘀斑、水肿等。

（2）颈部：

有无甲状腺肿大、结节，有无淋巴结肿大。

（3）心脏：

有无心力衰竭体征、心脏杂音。

（4）肺部：

有无呼吸音改变、啰音，是否有气喘或慢性阻塞性肺疾病的肺部体征。

（5）腹部：

有无肝脾大、腹水、肿块。

（6）四肢：

肌力、肌张力、神经系统检查。

（三）辅助检查

1.实验室检查

包括血常规、血糖、血钾、肝肾功能、肿瘤指标、甲状腺功能、醛固酮、皮质醇检测等。

2.特殊检查

包括心电图、心脏超声、颅脑CT、胃肠镜、多导睡眠图等。

四、乏力的鉴别诊断

（一）心理疾病

1.抑郁症

主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为；躯体症状可有乏力、体重下降、食欲减退等。

2.焦虑症

表现为没有事实根据，也无明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情，可有乏力、紧张性头痛、不易入睡、恶心和吞咽困难。若合并惊恐障碍还会有心悸、胸闷及呼吸困难等症状。

（二）内分泌疾病

初期可表现为乏力：

1.甲减

表现为黏液性水肿，皮肤苍白、发凉，声带增厚引起声嘶、不耐寒与深度肌腱反射迟钝。

2.淡漠型甲亢

老年人的甲亢症状较不典型，会有体重下降、淡漠及心房颤动。

3.肾上腺皮质功能减退

可有体重下降、直立性低血压、食欲缺乏和消化道症状。在肘部、腋下、手掌、手术瘢痕及口腔黏膜等处可看到色素沉着，女性腋毛、阴毛亦会脱落。

4.全垂体功能减低

产后垂体出血，产后无法授乳、无月经、性欲降低、腋毛及阴毛脱落，随后出现甲减症状；脑垂体肿瘤，表现为溢乳及无月经。

5.糖尿病

可有口渴、多尿及体重减轻等症状。

6.甲状旁腺功能亢进症

以乏力为初始症状可有腰腿疼痛、多饮口干、淡漠或烦躁、可反复发生肾或输尿管结石，并伴有神经肌肉兴奋性降低症状等。

（三）代谢性疾病

乏力常伴其他表现：

1.慢性肾衰竭

乏力伴恶心、食欲缺乏、夜尿、肾性贫血和出血倾向、肾性骨病及水肿。

2.肝衰竭

乏力伴食欲下降、呕吐、黄疸、腹水、皮肤黏膜瘀点瘀斑、蜘蛛痣、嗜睡、精神错乱甚至昏迷的症状。

（四）感染性疾病

乏力常伴其他表现：

1.流行性感冒

喉咙痛、高热、寒战、全身肌肉酸痛、咳嗽、流涕。

2.病毒性肝炎

腹部不适、食欲缺乏、恶心呕吐、黄疸。

3.结核病

咳嗽、夜间盗汗、体重减轻。

4.艾滋病

发热、畏寒、体重下降、口腔白斑、淋巴结大，机会性感染。

5.感染性心内膜炎

近期有牙科治疗与静脉吸毒者为高危人群，常可听到心脏杂音。

6.寄生虫感染

腹痛、腹泻或贫血。

（五）心肺疾病

1.充血性心力衰竭

肺底啰音、奔马律、水肿、颈静脉怒张、肝大。

2.慢性阻塞性肺疾病

咳痰、呼吸困难、肺部有痰鸣音、喘鸣音且肺功能下降。

（六）血液、肿瘤疾病

1.贫血

皮肤黏膜苍白、呼吸困难、头晕、腹部胀满、食欲减低、直立性低血压。

2.恶性肿瘤

体重减轻、食欲缺乏、发热、盗汗、咳嗽、排便习惯改变等。

（七）神经肌肉疾病

1.帕金森病

震颤、强直、运动不能（或运动减少）与姿势和平衡障碍为其主要表现。

2.重症肌无力

肌肉逐渐无力、眼睑下垂。

3.多发性硬化症

运动不协调、感觉异常、记忆情感障碍、胃肠膀胱功能失调、视力减退、病理征阳性。

（八）自身免疫疾病

1.类风湿关节炎

关节局部痛感、晨起关节僵硬，关节周围软组织呈弥漫性肿胀、皮下结节、关节畸形。

2.系统性红斑狼疮

发热、关节痛、皮疹、贫血、肾损害表现。

五、乏力的治疗

1.生理性乏力 适度休息、运动，改变不良的生活方式。

2.心理性乏力 心理卫生教育，心理支持，适时使用抗抑郁焦虑药物。

3.躯体性乏力 根据乏力的原因，结合病因特点，给予相应的病因治疗。

4.肿瘤患者需手术治疗。

5.慢性疲劳综合征 认知行为疗法，渐进性运动疗法，药物治疗，予低剂量抗抑郁药，以获得改善。而非甾体抗炎药可用来缓解头痛、肌肉痛、关节痛。

六、转诊指征

1.需要手术者。

2.乏力诊断不明者。

3.严重器质性疾病者，心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤、艾滋病。

4.重度抑郁症或有自杀倾向。

5.慢性疲劳综合征治疗无效时，也需寻求精神科医师协助治疗。

【案例分析】

王先生，46岁。

主观资料（S）

乏力半个月。

患者半个月来出现乏力，工作时经常感觉疲劳，休息不能缓解，伴盗汗，无心悸胸闷，无咳嗽气促，无腹痛腹泻，无口渴、多尿，无肢端麻木。夜间睡眠可，食欲减退，体重1个月减轻8kg。

其他：未发现其他慢性病。不抽烟、不饮酒。无相关家族病史。

客观资料（O）

体格检查：体温36.8℃，血压126/72mmHg，脉搏70次/min，神志清，精神可。眼睑无下垂，颈静脉无怒张，颈前区可见弥漫性肿大，甲状腺未触及明显结节，听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率70次/min，心律齐，心界不大，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体阴性。

社区卫生服务中心检查结果如下：

1.肝肾功能、空腹血糖血脂、电解质，肿瘤标志物，心电图，胸部X线片未见异常。

2.甲状腺功能 游离T ₃ 、总T ₃ 均正常，游离T ₄ 32.16nmol/L，总T ₄ 197.8nmol/L，促甲状腺素0.012mU/L，促甲状腺素受体抗体0.95U/L，抗甲状腺球蛋白抗体431.30U/ml，1个月后复查游离T ₃ 、T ₄ 及总T ₃ 、T ₄ 均正常，促甲状腺素10.5mU/L。

3.甲状腺超声 双侧甲状腺弥漫性改变。

综合评估（A）

1.诊断 桥本甲状腺炎。患者乏力半个月，经常感觉疲劳，休息不能缓解，伴盗汗，夜间睡眠可，胃纳欠佳，体重1个月来减轻约8kg。病史、体格检查、辅助检查均支持桥本甲状腺炎的诊断。

2.患者无心悸、胸闷，无咳嗽、气促，无腹痛、腹泻，无口渴、多尿，无肢端麻木。未发现其他慢性病。不抽烟、不饮酒。无相关家族病史。

处置计划（P）

1.避免情绪激动及劳累，限制碘摄入量。

2.可小剂量口服左甲状腺素片。

3.半月后复查甲状腺功能及甲状腺超声。

（周斌峰） 4o99h7JGg3VpVIFHod36ERmFcTCfn+aqYA0w4lzIr9C2mhxnPs/plnLH16Ji9ZTh