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李女士，48岁，因“反复耳鸣伴听力下降5年，加重1个月”来社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）如何分析患者耳鸣的性质及程度？
（2）如何询问病史以全面评估患者？重点的辅助检查有哪些？
（3）针对患者病情采取何种治疗措施？
（4）转诊指征有哪些？
耳鸣是指没有外界声源时所感知的声音，它是一种常见的症状，而不是一种独立的疾病。
（1）主观性耳鸣：
没有真正的物理性波振存在，无法被外人察觉或用仪器记录。相关分类及定义见 表2-19-1 。
（2）客观性耳鸣：
是身体本身产生的信号，有时把听诊器放在患者的外耳道就能听到，诊断和治疗的目的是尽可能降低或消除这种体内产生的信号，包括血管源性、肌源性和呼吸源性。
表2-19-1 主观性耳鸣的相关分类及定义
血管源性耳鸣：可能由血管内血液湍流引起，可通过听诊或用声波记录仪记录。
肌源性耳鸣：横纹肌收缩时产生所谓的肌肉音，通过听诊听到。
呼吸源性耳鸣：由于咽鼓管异常开放时，呼吸气压变化引起鼓膜扇动而出现鸣响。
①听觉通路病变；②血管源性；③代谢性；④外周听觉旁路；⑤中枢听觉旁路；⑥变态反应；⑦遗传性。
头颈部外伤，尤其是耳部外伤。
外耳道耵聍栓塞，中耳疾病如耳硬化症及咽鼓管功能障碍，耳蜗异常如梅尼埃病、上半规管裂，前庭蜗神经病变如听神经瘤、突发性感音神经性聋。
中耳感染或外耳道炎等。
氨基糖苷类抗生素、顺铂、非甾体抗炎药、袢利尿剂、奎宁。
血管狭窄、粥样硬化斑块、心瓣膜病变、心脏或大血管畸形、动脉瘤、头颈部动静脉瘘或血管畸形等，特别是乙状窦憩室和颈动脉粥样硬化。
贫血、甲状腺疾病、高血压、血脂异常、糖尿病、多发性硬化、颅内高压、颅内肿瘤、肌阵挛、精神疾病等。
（1）是否有爆震、噪声接触等诱因。
（2）耳鸣特点：耳鸣为单侧还是双侧，是否为搏动性，发生方式、音调、发作频率、持续时间、诱发因素等。
（3）有无听力下降，听力下降为对称性还是非对称性。
（4）有无眩晕，以及眩晕的程度、持续时间。
（5）有无既往噪声暴露史和近期情绪紧张或应对压力的情况。
（6）其他：有无耳闷、耳胀、发热、耳痛、外耳道异常分泌物（流脓或出血）、恶心呕吐、抑郁焦虑或认知障碍等。
（7）诊治经过：患病以来详细诊疗情况，包括就诊科室、相关辅助检查、用药及疗效等。
外伤史；慢性疾病史。
长时间处于噪声环境下，吸烟、酗酒等。
可能引起耳鸣的药物。
（1）生命体征：
有无发热、高血压等。
（2）一般状况：
有无虚弱、神志异常、精神焦虑、抑郁、睡眠状况等。
（3）特殊面容：
苍白（贫血）。
（4）淋巴结：
局部或全身。
（1）耳部查体：耳道（有无异物，如耵聍、发丝、昆虫等），鼓膜（有无充血、穿孔），听力测试，音叉试验，局部听诊（耳道、耳周及颈部的听诊）。
（2）神经系统：眼震，平衡功能检查，感觉或运动障碍和脑神经病变。
（3）若为搏动性耳鸣，应重点检查心血管系统（血管杂音听诊），头颈部的听诊和触诊，颅骨、乳突、眼眶的检查。
（4）头颈部肿物。
1.听力检查 可确定听力损失的类型、侧别和严重程度。
2.耳镜检查 可发现咽鼓管功能异常、鼓室球体瘤、中耳炎症、隐匿性鼓膜穿孔、上半规管裂和外淋巴瘘等病变。
3.头颅影像学检查 单侧耳鸣、搏动性耳鸣、局灶性神经病学异常、不对称的听力下降者，建议头颅影像学检查。
4.心理学评估 焦虑抑郁量表测定。
5.必要时行耳声发射、听觉诱发电位、前庭功能检查、认知功能评估（画钟试验）等检查。
耳鸣主要为主观判断，其病情轻重主要依靠量表来判定，目前国内使用最多的是汉化版的耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI） （表2-19-2） ，用于了解耳鸣的程度。
表2-19-2 耳鸣残疾评估量表
续表
注：第一级，0～16分，无残疾；第二级，18～36分，轻度残疾；第三级，38～56分，中度残疾；第四级，58～100分，重度残疾。
1.对于危及生命的耳鸣，应及时送往综合医院。
2.非急症患者，需详细采集病史并进行体格检查。
3.如条件允许，可予以辅助检查，如耳镜检查；如需要听力学检查，请转至有条件的医疗机构。
4.针对性治疗，如药物性耳鸣停止服用耳毒性药物，耵聍性耳鸣取耵聍等。
1.生活方式指导
（1）戒除频繁掏耳的习惯：平时勿掏挖耳，一般两周一次。
（2）保持外耳道洁净干燥：洗头洗澡时防止水流入耳内。
（3）远离烟酒及耳毒性药物，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。
（4）避免打击头部，尤其是耳部。
2.如患者入院或住院治疗，与专科医生取得联系，详细了解患者的临床诊断、治疗经过、检查结果以及医嘱，并适时探望患者，了解疾病改善及康复情况。
3.对于需要出院后长期调理的患者，应监督其遵医执行，定期检测。
慢性耳鸣多不推荐药物治疗。急性耳鸣推荐药物治疗，具体如下：
改善血液流变学治疗，可用血浆扩容药物或改善微循环药物（如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、普鲁卡因、己酮可可碱等）持续10日，普鲁卡因剂量逐渐增加。
开始时采用大剂量冲击，如可的松500mg每日1次，持续3日后迅速减量，持续10日。
耳鸣的辨证主要有肝经湿热、肝肾亏虚、肝郁脾虚、中气不足等，常用处方为龙胆泻肝汤加减、六味地黄丸加减、逍遥散加减、补中益气汤加减等。此外，尚有针灸治疗、穴位贴敷、刮痧、推拿治疗等。
即健康教育和咨询，全科医生应该告知患者耳鸣治疗策略。健康教育包括：耳鸣的概念；鉴别耳鸣和短暂的耳内噪声；对耳鸣及伴随的听力下降的评估；耳鸣可以是暂时现象；药物性耳鸣；原发性耳鸣虽然没有治愈方法，但医生能够帮助患者减轻耳鸣带来的负面影响，如睡眠障碍、注意力不集中、听力困难、紧张等。患者需被告知：尽管耳鸣不能被治愈，但可以尝试控制对耳鸣的反应，从而提高生活质量。
对于伴有听力下降的耳鸣患者应该推荐助听器。
不全掩蔽，用低强度宽带噪声掩蔽耳鸣，音量以刚刚能听到为准，不要全部掩蔽耳鸣。对持续性耳鸣可以进行声治疗。患者必须使用有声材料（如耳鸣掩蔽器音乐光盘、收音机、磁带等）以协助达到对耳鸣适应和习惯的目的。每日可听6次以上，每次1小时，根据后效抑制效应决定两次之间的时间间隔，工作和学习时候都可以听，但入睡后不建议听。
1.将抗抑郁药、抗惊厥药、抗焦虑药或鼓室内给药作为耳鸣的常规疗法。
2.将银杏提取物、褪黑素、锌制剂或其他膳食补充剂用于治疗耳鸣。
3.将经颅磁刺激用于耳鸣的常规疗法。
1.伴有急症需转诊，如外伤、突发性聋、眩晕等。
2.持续恼人耳鸣。
3.伴有或怀疑有严重基础疾病。
4.需要进一步明确诊断或进行辅助检查的。
李女士，48岁。
主观资料（S）
反复耳鸣伴听力下降5年，加重1个月。患者5年前长时间暴露噪声环境下出现耳鸣，为双侧低频性持续性耳鸣，程度不剧，伴双侧听力下降。偶有头晕，为头部昏沉感，无眩晕、恶心、呕吐，无发热、耳闷、耳胀、耳痛、外耳道异常分泌物，于当地医院就诊，考虑高血压未重视。5年来上述症状持续存在，性质基本同前，听力逐渐下降，存在韦氏误听现象（一般环境中分辨语音困难，在嘈杂环境中听辨能力反而提高），未系统诊治。1个月来自觉听力下降明显，伴高频持续性耳鸣，睡眠差，情绪暴躁，无发热，无视物旋转、恶心、呕吐。
确诊“高血压”10年。10年前因“反复头晕”在某三级医院确诊“高血压3级、高危组”，目前口服“硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片”等治疗，未规律监测血压。
其他：未发现其他慢性病。不抽烟饮酒，未严格控制饮食。规律运动。家族病史不详。否认头颈部外伤、中耳炎史，否认耳毒性药物使用史。
客观资料（O）
体格检查：体温36.4℃，呼吸16次/min，脉搏65次/min，血压140/78mmHg。神清，精神可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率65次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。未见眼震，伸舌居中，病理征阴性。双侧耳郭对称无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道无红肿，无分泌物，鼓膜标志物不清，未见充血，双侧乳突无压痛。听力粗测双耳明显减退。音叉试验：韦伯试验（骨导偏向试验）偏向右耳，施瓦巴赫试验（骨导对比试验）双侧缩短。
既往当地医院检查提示头颅MRI未见明显异常。
综合评估（A）
1.双侧耳硬化症 双耳渐进性听力下降，伴耳鸣，存在韦氏误听现象。
2.高血压 患者高血压病史10年，规律服用降压药，诊断明确。
3.患者长期高血压，饮食控制不佳、未监测血压，病情控制不详，需警惕相关并发症，全面评估靶器官。
4.反复耳鸣，睡眠差、情绪暴躁，考虑影响患者心理，建议完善心理评估。
处置计划（P）
1.针对耳鸣的处理 建议转上级医院进一步完善纯音测听检查，评估手术可能性；若不能手术，建议配置助听器；暂不推荐药物治疗；可中医诊治和声治疗。
2.加强健康宣教 建议低盐饮食（每日食盐<6g），定期监测血压，必要时完善动态血压检查，综合评估血压控制情况。
3.建议完善肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白测定、胸部X线片、心电图、心脏超声、颈动脉超声、眼底检查等，全面评估心、脑、肾、眼和血管相关并发症。
4.检查汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等，评估患者心理状态，必要时予药物或心理干预。
（周斌锋）
