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王女士，86岁，因“双下肢水肿半个月”来社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）病史应该询问哪些重点内容？重点的体格检查有哪些？
（2）在基层医疗机构可以做哪些必要的辅助检查？
（3）如何评估患者目前的状况？
（4）需要采取何种治疗措施？有哪些药物治疗与非药物治疗？
（5）是否需要转诊？什么情况下转诊？
皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷，或仅表现为体重增加，用手指按压无明显肉眼可见凹陷。
（1）心源性：
主要是右心衰竭的表现，常见于瓣膜、心肌等病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。
（2）肾源性：
各种肾炎和肾病。
（3）肝源性：
肝硬化、肝癌、肝坏死等。
（4）营养不良性：
慢性消耗性疾病、消化吸收障碍等。
（5）黏液性：
常见于甲减。
（6）药物性：
多见于糖皮质激素、胰岛素、甲亢药物治疗中。
（1）淋巴性：
原发性淋巴性水肿常见于先天性淋巴性水肿、早发性淋巴性水肿等，继发性淋巴性水肿常见于肿瘤、感染、外科手术等。
（2）静脉阻塞性：
肿瘤压迫或肿瘤转移，局部炎症，静脉血栓形成，血栓性静脉炎等。
（3）炎症性：
常见于丹毒、疖等，为常见的局部水肿。
重要提示
（1）心源性水肿：多出现在身体下垂部位，为对称性、凹陷性水肿。
（2）肾源性水肿：为早期晨间眼睑与颜面部水肿，后可逐渐发展至全身。
（3）肝源性水肿：以腹水为主要表现，头、面部及上肢常无水肿。
（4）黏液性水肿：为非凹陷性水肿，女性多见，颜面及下肢多见。
1.明确水肿的部位。
2.有无基础疾病。
（1）水肿出现的时间、持续时间。
（2）病程长短。
（3）全身性还是局部性。
（4）最初出现的部位。
（5）是否服用某些制剂或药物。
（1）既往水肿病史。
（2）有无心脏病、肝病、肾病、甲状腺或内分泌疾病史，有无营养不良史。
（1）伴有呼吸困难、心悸、不能平卧等症状，此外有颈静脉怒张、肝大等表现，考虑心源性水肿。
（2）伴有尿少、尿常规改变、高血压、肾功能损害等，考虑肾源性水肿。
（3）黄疸、腹水、蜘蛛痣、腹部静脉曲张、肝功能异常，考虑肝源性水肿。
（4）伴有消瘦、体重减轻等表现为营养不良性水肿。
（5）伴乏力、怕冷、心率慢，非凹陷性水肿，考虑甲减。
（6）局部发热、疼痛，考虑炎症性水肿。
用手指按压水肿部位出现的凹陷，抬手后几秒内不消失称为凹陷性水肿。用手指按压水肿部位出现的凹陷，不立即出现凹陷者称非可凹性水肿，又称黏液性水肿。
（1）轻度：
仅见于眼睑、眼眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻度下陷，平复较快。
（2）中度：
全身组织明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。
（3）重度：
全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧绷发亮，或有液体渗出，双下肢水肿已发展至整个双下肢。
（1）生命体征：有无呼吸加快、心率减慢。
（2）一般状况：乏力、消瘦等。
（3）特殊面容：面色苍白、发绀等。
（4）营养、发育状态。
（5）体位：半卧位还是被动体位。
（1）皮肤：有无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。
（2）有无颈静脉怒张。
（3）肺部：胸腔积液。
（4）心脏：心脏有无扩大，心包积液。
（5）腹部：肝脾是否肿大、有无腹水。
（6）肾脏：肾区有无压痛、叩击痛，肾脏可否触及。
（1）血常规：
血红蛋白降低可见于营养不良性水肿、肾源性水肿；白细胞计数、中性粒细胞百分比升高可见于炎症性水肿，全血细胞减少可见于肝源性水肿致低蛋白血症、脾功能亢进者。
（2）尿常规：
大量蛋白尿为肾源性水肿。
（3）便常规：
隐血阳性见于肝源性水肿。
（4）血生化
1）肝功能：
白蛋白降低为肝源性水肿、营养不良性水肿；胆红素升高、转氨酶升高，见于肝源性水肿。
2）肾功能：
尿素氮、肌酐持续性升高，见于肾源性水肿；尿素氮、肌酐一过性升高，见于心源性水肿或肝源性水肿。
3）电解质：
电解质紊乱可见于心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿。
4）血脂：
血脂升高多见于肾源性水肿；血脂降低可见于肝源性水肿、营养不良性水肿和甲减。
5）甲状腺功能：
判断有无甲减。
6）脑钠肽（BNP）及N端脑钠肽前体（NT-proBNP）：
是否存在心力衰竭。
（1）心源性水肿：
应做超声心动图。
（2）肝源性水肿：
腹部超声、腹部CT。
（3）肾源性水肿：
肾脏超声，必要时可做肾脏造影。
有助于了解体内水、盐潴留状况。
通过监测，可以及时、动态、准确地了解水肿变化情况。
1.病因治疗 积极治疗引起水肿的基础疾病。
2.非药物治疗 休息、适当控制钠盐摄入、限制水分摄入等。
3.药物治疗 利尿剂，需要注意水、电解质平衡，尤其是老龄患者，水肿好转后可以停用利尿剂。
4.营养不良性水肿和肝源性水肿可补充白蛋白。
1.伴有“危险信号”者 ①昏迷；②呼吸困难；③消化道出血；④大量胸腔积液、腹水、心包积液。
2.心力衰竭经治疗后水肿无明显好转者。
3.肾功能进行性恶化。
4.肝硬化引起的水肿出现肝性脑病者。
5.病因不明的水肿患者。
王女士，86岁。
主观资料（S）
双下肢水肿半个月。患者半个月来出现双下肢水肿，以足背、双足内踝部位最为明显，压之凹陷，无尿少，无乏力，无爬楼梯气急等，夜间可平卧，睡眠可，体重无减轻。
高血压病史40余年。最高血压200/100mmHg，服用替米沙坦80mg，每日一次，控制血压在150/90mmHg；近1个月加用氨氯地平5mg，每日一次。
其他：“冠心病”10余年，未规律服药。否认其他慢性病史，家族史不详。
客观资料（O）
体格检查：体温37.1℃，血压140/86mmHg，脉搏70次/min，神志清，精神可，眼睑、颜面部无水肿，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率70次/min，心律齐，心界不大，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及，双侧足背动脉搏动正常，双下肢足背部、双足内踝凹陷性水肿。
社区卫生服务中心检查结果如下：
（1）肝功能：ALB 32g/L，ALT 28U/L，TB 6.3mol/L，DB 2.1mol/L，TP 62g/L。
（2）肾功能：BUN 3.6mmol/L，Cr 72μmol/L。
（3）血脂：TC 6.42mmol/L，TG 2.48mmol/L，HDL 1.4mmol/L，LDL 4.36mmol/L。
（4）心电图：窦性心律，T波改变。
（5）尿常规：尿蛋白（-）。
综合评估（A）
1.高血压3级（高危） 结合体格检查及辅助检查结果，全科医生仔细询问患者出现水肿的时间、期间尿量变化、饮食及活动情况，结合患者无活动后胸闷，夜间不能平卧现象，近1个月加用氨氯地平控制血压，考虑此次水肿与服用氨氯地平有关。
2.可疑“冠心病” 仅凭心电图难以诊断，需进一步检查或转诊。
3.血脂异常 新发现问题，需复查以明确诊断。
处置计划（P）
1.进一步检查计划 心脏超声检查或转诊专科。
2.调整高血压药物 加用氢氯噻嗪25mg每日一次，酌情加减用量。
3.加用阿托伐他汀钙片20mg，每日一次控制血脂，注意监测药物副作用，必要时检查肝功能、肌酶等。
4.对症治疗 情绪调整，适当控制钠盐摄入。
（黄凯）
