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李先生，48岁，因“心情烦躁，夜眠欠佳1个月”来社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）如何确认患者失眠及失眠的程度？
（2）应该询问哪些病史？
（3）重点的体格检查有哪些？有哪些评估量表可以帮助明确诊断？
（4）需要采取何种治疗措施？包括哪些药物治疗与非药物治疗？
（5）是否需要转诊或什么情况下转诊？
1.具备充分的睡眠机会和入睡环境。
2.睡眠潜伏期延长，上床熄灯后入睡时间超过30分钟。
3.夜间觉醒次数3次，夜间醒来超过30分钟，或睡眠浅、质量差、多梦。
4.凌晨早醒，提前至少1小时，并不能再入睡。
5.总睡眠时间减少，通常少于5小时。
6.每周发生3次以上。
同时满足1和6两项，并且满足2～5中任意一项者，可诊断失眠。
无明显的直接致病病因，仅有某些心理和社会因素诱发。常见于学习、人际交往、工作、婚姻、经济、财产、居住或自然环境、家庭变故等受到正性或负性刺激所致。
继发于脑部、躯体疾病或各种精神障碍等原发病。
（1）继发于脑部、躯体疾病：
常见于内分泌系统，如甲亢、糖尿病、低血糖、经前期综合征、更年期综合征；心血管系统，如高血压、冠心病等；代谢系统，如电解质紊乱、酸中毒等；呼吸系统，如慢性阻塞性肺气肿、哮喘等；神经系统，如卒中、癫痫等。
（2）原发精神问题：
常见于精神活性物质滥用，如酒精依赖、药物依赖；精神分裂症、抑郁症、强迫症、神经衰弱、焦虑症等。
（1）平均每日的睡眠时间，所需求的睡眠时间。
（2）白天觉醒时精神状态和工作效率改变情况。
（3）睡眠节律是否正常。
（4）睡眠时打鼾或呼吸暂停现象。
（5）有无焦虑、情绪低落等表现。
躯体疾病史、有无精神障碍病史。
烟酒史。
有无催眠药、精神药物服药史。
（1）有无宿醉反应：
醒后感到不舒服、疲乏、头晕。
（2）日间残留效应：
白天思睡、嗜睡、乏力、精神萎靡。
（3）精神症状：
注意涣散、思维迟钝，甚至有抑郁、焦虑、恐惧等。
（4）躯体不适：
食欲缺乏、性功能下降、虚弱、月经不调等。
（1）生命体征：
体温、呼吸次数、血压、脉搏。
（2）一般状况：
有无虚弱、神志异常、抑郁等。
（1）头部：
是否有阻碍呼吸的因素。
（2）颈部：
甲状腺有无肿大、结节。
（3）心脏：
有无心力衰竭体征。
（4）肺部：
呼吸音，啰音，是否有气喘或慢性阻塞性肺疾病的肺部体征。
（5）四肢：
有无关节炎或其他造成疼痛的因素。
包括血糖、血钾、肝肾功能、血常规、甲状腺功能、性激素水平检测等。
包括心电图、肌电图、脑电图、多导睡眠图等。
常用匹兹堡睡眠质量指数问卷、睡眠损害量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表等。
1.有明确病因者，需治疗原发病。
2.睡眠卫生指导
（1）保证床铺舒适、干净、柔软度适中，卧室安静，光线与温度适当。
（2）避免在床上读书、看电视。
（3）培养准时上床和起床的好习惯，不要赖床和“恶性”补眠。
（4）避免傍晚以后喝酒、咖啡、茶，抽烟。
（5）尽量避免白天打盹。
（6）每日规律运动有助于睡眠，但要避免傍晚以后激烈运动。
（7）避免睡前长时间使用电脑。
（8）若20分钟后仍无法入睡，可做些单调无味的事，直到有睡意再休息。
（9）避免每日规律服用催眠药。
3.药物治疗 常用苯二氮
类和非苯二氮
类药物。
（1）苯二氮
类：又称第二代镇静催眠药，有抗焦虑紧张、稳定情绪、镇静、催眠等作用。常用氯硝西泮2～6mg/d，地西泮5～20mg/d。连续使用苯二氮
类药物原则上不宜超过8周，如需较长时间服用，可与其他药物交替使用。
（2）非苯二氮
类：又称第三代镇静催眠药。常用唑吡坦5～10mg，每晚。
4.中医治疗 可经中医辨证论治后给予汤药或中成药治疗。常用中成药包括归脾丸、保和丸、养血安神丸、安神补脑液等，针灸方法亦可以用于治疗失眠。
1.病情复杂，诊断困难者。
2.主诉严重失眠，且伴有躯体疾病、精神障碍。
3.诊断明确，但经上述治疗效果不佳者。
4.怀疑不是单纯失眠问题，而是所患躯体疾病或精神障碍病情加重者。
李先生，48岁。
主观资料（S）
夜眠欠佳1个月。患者离异5年，独居，1个月前因再婚和家人产生矛盾，出现心情烦躁，对周围事物缺乏兴趣，易醒，醒后无法再入睡，自觉整晚未睡，醒后感觉疲乏，不规则服用地西泮。
高血压病史4年，最高170/100mmHg，规律服药氨氯地平5mg，每日一次，经常自测血压，一般在120～130/80～90mmHg。
其他：吸烟40支/d，喝白酒20～30ml/d，家族史不详。
客观资料（O）
体格检查：体温36.8℃，脉搏96次/min，血压166/92mmHg，神清，精神欠佳；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率96次/min，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，未及包块；双下肢不肿，四肢肌力和肌张力均未见异常。
社区卫生服务中心检查结果：①血糖5.3mmol/L；②血钾、肝肾功能未见异常；③血脂：TC 5.92mmol/L，TG 2.44mmol/L，HDL 1.6mmol/L，LDL 4.12mmol/L；④心电图：窦性心律，T波改变。
综合评估（A）
1.失眠 结合病史、体格检查及辅助检查，全科医生继续追问病史，包括睡眠用镇静类、精神类药物史。患者受过良好教育，对生活质量要求高，遇事谨慎，发现高血压4年。对于血压控制自我要求较高，血压有波动时容易出现情绪紧张。离异后独居，近期与家人就再婚问题产生矛盾，失眠后，白天感觉疲乏，注意力不集中，夜间对于睡觉逐渐产生心理恐惧感。基于上述情况，在排除其他基础疾病之后，全科医生对患者进行了睡眠质量评估，通过匹兹堡睡眠质量指数问卷，发现患者存在睡眠障碍。
2.高血压2级（高危） 规律服药，血压控制，依从性好。
3.血脂异常 新发现问题，需要积极治疗。
处置计划（P）
1.进一步检查计划 脑电图、多导睡眠图。
2.给予心理疏导，规律服用艾司唑仑1mg，每晚一次。
3.如1周后效果不佳，转上级医院。
4.其他药物治疗 氨氯地平5mg，每日一次，注意监测血压；辛伐他汀20mg，每日一次，注意监测药物副作用，必要时检查肝功能、肌酶等。
（黄凯）