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孙先生，58岁，因“排尿困难3个月”于社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）病史应该询问哪些重点？
（2）重点的体格检查有哪些？
（3）在基层医疗机构可以做哪些必要的辅助检查？
（4）如何评估患者目前状况？采取何种治疗措施？
（5）是否需要转诊？
排尿困难是指排尿时需增加腹压才能排出尿液，严重者可导致尿潴留。正常人体排尿时，首先由排尿中枢发出冲动使膀胱逼尿肌收缩，同时内括约肌松弛，尿道内口开放，尿液流出。因此，当各种因素导致尿液排出道机械性阻塞或膀胱收缩能力缺乏均可引起排尿困难。
造成排尿困难的主要原因是尿道机械性阻塞抑或是膀胱收缩能力缺乏，根据其发病原因可分为两大类：
如膀胱颈部肿瘤，被膀胱颈结石、血块等阻塞，膀胱颈部狭窄或因子宫肌瘤压迫等。
如前列腺疾病和尿道炎症、狭窄、结石、肿瘤、异物等阻塞尿道等。
1.神经损伤 颅脑或脊髓损伤。
2.手术因素 中枢神经手术或广泛性盆腔手术（骨盆神经丛损伤）。
3.神经系统病变 肿瘤、卒中、脑炎、脊髓灰质炎、脊髓炎、糖尿病、多发性硬化症等。
4.先天性畸形 脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等。
5.麻醉后及精神因素。
6.药物作用 抗胆碱能药、抗抑郁药、抗组胺药、阿片制剂等。
1.排尿的频次、尿量、夜尿、排尿中断、排尿等待、排尿无力、尿失禁等。
2.相关伴随症状 发热、腹痛、血尿、食欲不振消瘦、排便困难、肢体乏力等。
3.内分泌系统 糖尿病，尤其是糖尿病相关并发症。
4.泌尿生殖系统 泌尿系结石、泌尿系肿瘤、尿道狭窄、尿路感染等。
5.妇产科病史 各种疾病引起的子宫增大（如子宫肌瘤等）。
6.手术史 会阴腹部手术、生殖系统手术、尿道手术。
7.外伤史 脊椎、腹部、腰部和会阴部外伤史。
8.神经系统疾病 如脊髓病变。
9.用药情况 阿托品、麻醉药物、抗抑郁药、抗组胺药等。
尤其是腹痛压痛及反跳痛、肾区叩击痛、膀胱叩诊等。
评估前列腺情况。
①下肢肌力、肌张力；②腹部及下肢皮肤感觉；③下肢腱反射。
1.血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、尿培养，评估有无感染、肾功能异常、低钾血症和糖尿病。
2.肿瘤标志物，尤其是前列腺特异性抗原（PSA），评估有无恶性肿瘤，尤其是前列腺癌。
3.泌尿系超声，评估结石、占位及前列腺等情况，同时可测定膀胱残余尿，检查有无尿潴留。
4.必要时可转诊上级医院行泌尿系CT/MRI、膀胱镜、尿流动力学检查、腰椎穿刺、神经系统相关检查（肌电图）等。
减少酒精、咖啡因、辛辣食物的摄入，合理的液体摄入（每日不少于1 500ml），注意劳逸结合。
是指急性发生的无法排尿，导致尿液滞留于膀胱内的一种症候群，常伴随明显尿意、疼痛和焦虑等症状。临床上，急性尿潴留的诊断并不困难，根据典型的症状和体征即可诊断：尿量明显减少或无尿，伴耻骨上区胀痛不适，查体耻骨上叩诊浊音即可诊断。急性尿潴留是临床急诊，必须立即导尿处理，若处理不及时会导致膀胱破裂、肾衰竭等严重后果。
（1）良性前列腺增生症：
完善国际前列腺症状评分、生活质量指数评分和残余尿测定，评估病情。首选药物治疗，若症状未改善，可考虑手术治疗。药物治疗包括α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂，建议α受体阻滞剂睡前服用，以减少直立性低血压的发生。
（2）前列腺癌：
首选外科治疗。
（3）泌尿系结石：
首选外科治疗。
（4）药源性：
停用相关药物（如阿托品、麻醉药物等）。
（5）动力性排尿困难：
神经内科或外科对症治疗。
（6）精神源性：
心理疏导，必要时药物治疗。
最常见的并发症是尿路感染，主要的治疗为抗感染。
1.排尿困难病因诊断不明确者。
2.药物治疗效果不明显者。
3.需要手术治疗患者。
4.残余尿量增多的患者。
孙先生，58岁。
主观资料（S）
排尿困难3个月。患者3个月前无明显诱因下出现排尿费力，夜尿次数增多、排尿等待、尿线变细、排尿中断、尿急、尿不尽感等，每日晚上排尿2～3次，无发热，无血尿、泡沫尿，无腰痛，无下肢乏力、麻木，无排便困难，无明显尿痛，当时未重视未就诊。3个月来患者排尿困难逐渐加重，主要表现为夜尿次数增多，每晚排尿3～4次，性质基本同前，尤其是劳累及酒后易发。患者饮食可，睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。
其他：否认尿道外伤史，既往无高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病史。
客观资料（O）
体格检查：体温36.6℃，呼吸18次/min，血压134/72mmHg，脉搏78次/min。神清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/min，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。
指导患者取肘膝位，直肠指检提示前列腺Ⅲ度增大，质韧，表面光滑，边缘清楚，中央沟变浅，未扪及异常结节，肛门括约肌不松弛。尿道外口无狭窄或畸形。会阴部、双下肢感觉正常，提睾反射及腹壁反射正常，肛提肌反射、球海绵体肌反射正常。
社区卫生服务中心可进行的检查结果如下：①血常规、尿常规未见异常；②PSA未见异常；③泌尿系超声：前列腺大小约4.2cm×3.5cm×4.3cm，内可见钙化灶形成，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
综合评估（A）
1.初步诊断 前列腺增生，结合患者病史、体格检查及辅助检查可初步诊断。先行药物治疗，密切随访；如果治疗效果不佳，及时转诊。
2.患者首次发作，依从性好，心态平和，无焦虑或抑郁，能积极配合治疗。
处置计划（P）
1.予坦索罗辛胶囊联合非那雄安片治疗，嘱患者睡前服用坦索罗辛胶囊，减少直立性低血压的发生，注意观察用药后症状改善情况。
2.减少酒精、咖啡因、辛辣食物的摄入，保证摄入足够的液体量，注意劳逸结合。
3.治疗效果不明显，可转泌尿外科进一步诊治。
黄女士，53岁，糖尿病病史10年，因“小便失禁1周”于某社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）如何确认尿失禁及尿失禁的程度？
（2）应该询问哪些病史？
（3）重点的体格检查有哪些？
（4）如何评估患者目前状况？采取何种治疗措施？
（5）是否需要转诊？
1.确立尿失禁的存在
（1）主诉：对确定尿失禁的存在十分重要，必要时做相应问卷调查。
（2）体格检查：观察到尿失禁的体征，尿失禁即可确立。体格检查应在不同体位、体力活动、不同膀胱容量下观察。
（3）尿流监护仪或尿垫实验：有主诉而无尿失禁体征时。
2.放射线、超声的辅助检查。
3.尿动力学检查 是确定尿失禁类型的检查。
4.病因学分析。
腹压升高时，膀胱压超过尿道压造成尿液溢出。
与强烈排尿感（尿急）相关的尿液溢出。
通常指压力性尿失禁和急迫性尿失禁混合，常见于老年女性。
与膀胱过度充盈有关的尿液不自主溢出症状。
尿失禁的尿动力学为储尿期膀胱压大于尿道压，尿道闭合压成为负值时，即发生尿失禁。
储尿期自发或诱发的逼尿肌收缩，致膀胱压升高，可见于神经系统疾病，如脑血管意外、颅内肿瘤、多发性硬化症、帕金森病、老年性痴呆、脑膜膨出等；不稳定性膀胱；局部感觉过敏，如膀胱炎、膀胱结石、膀胱肿瘤等；常见者为胆碱能兴奋药，M受体激动，逼尿肌收缩亢进而尿失禁。
储尿期因膀胱容量增加而导致的膀胱压升高，按膀胱顺应性可分为以下两类。
（1）低顺应性膀胱：
如膀胱痉挛、慢性尿潴留、长期留置导尿或膀胱造瘘，均系逼尿肌纤维增生引起，表现为充盈性尿失禁。
（2）高顺应性膀胱：
周围神经系统及逼尿肌肌源性损害，如糖尿病、甲减。
腹压增高或腹腔内脏器压迫膀胱时导致膀胱压力升高，可见于压力性尿失禁。
尿道内外括约肌功能不全，膀胱颈及尿道周围支托组织功能不全，尿道顺应性降低等，均可导致尿道压低于正常。
为部分性尿道关闭功能不全。
常见有创伤源性括约肌功能损伤等。
妊娠时孕酮增高，雌激素不足均可导致尿道松弛，张力减退而尿失禁。
主要由尿道慢性去神经疾病引起。
即不稳定尿道。
尿失禁是一种潜在性的疾病症状，治疗的关键是对其全面评估，以便确诊，不能仅对症治疗。
根据程度可分为：
轻度：一般活动及夜间无尿失禁，仅在咳嗽、打喷嚏、抬重物等腹压增加时偶发尿失禁，不需要佩戴尿垫。
中度：腹压增加及起立活动轻度用力时，有频繁尿失禁，需要佩戴尿垫生活。
重度：起立或卧位体位变化即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。
根据尿垫试验（推荐1小时尿垫试验），尿失禁可分为：
轻度：1小时漏尿1g。
中度：1小时漏尿<10g。
重度：1小时漏尿<50g。
极重度：1小时漏尿50g。
1.偶然因素
2.尿失禁的严重性 每日尿垫使用量、更换尿垫时尿垫的潮湿度。
3.其他排尿症状 尿急、尿频、夜尿、排尿中断、排尿等待、排尿无力等。
4.产科病史 妊娠次数（孕）、生产次数、流产次数。分娩类型（剖宫产、经阴道分娩、产钳分娩）。
5.泌尿生殖系统 尿道狭窄、膀胱憩室、性传播疾病、尿路感染等。
6.盆腔手术史 会阴腹部手术、尿失禁手术、女性生殖手术（子宫切除术、盆腔脏器脱垂手术）、前列腺切除术、尿道手术。
7.神经系统疾病 如多发性硬化、卒中、帕金森病、腰椎间盘疾病。
8.液体摄入
9.用药情况
1.女性盆腔检查，男性前列腺检查。
2.神经系统检查 ①会阴部感觉；②肛门括约肌紧张度；③球海绵体肌反射。
3.直肠检查 检查大便有无堵塞、括约肌紧张度和球海绵体肌反射。
4.下肢检查 水肿可导致多尿、引起尿失禁，尤其是夜间。
1.尿液分析、尿液培养 检查有无尿糖和感染。
2.膀胱残余尿 检查有无尿潴留。
3.排尿日记
4.膀胱镜检查 尿道狭窄或膀胱癌时膀胱镜检查有风险。以下情况下可行膀胱镜检查：要进行尿失禁手术时，或经验性保守治疗失效时，或诊断不明时。
5.尿流动力学检查 从流体力学的角度观察尿失禁的原因，是诊断尿失禁类型的“金标准”。
6.影像学检查 排泄性膀胱、尿道造影、盆腔磁共振、脊柱成像、脑成像。
（1）谵妄：消除引起谵妄的原因。
（2）感染：治疗尿路感染和阴道炎。
（3）萎缩性阴道炎：考虑给予雌激素阴道局部给药。
（4）药物制剂：停用不必要的药物或不良药物。
（5）心理的治疗：考虑治疗心理异常性疾病。
（6）尿量过多：限制液体摄入、尽可能避免使用利尿剂、治疗可导致多尿的疾病（如糖尿病、尿崩症、高钙血症、充血性心力衰竭、下肢水肿），对于下肢水肿的患者应该睡前抬高患肢或使用弹力袜。
（7）活动受限：可通过利用尿壶或床边洗手台来克服，定时排尿也有帮助。
（8）大便阻塞、便秘：考虑使用轻泻剂和大便软化剂。
（9）如果暂时性尿失禁病因纠正后尿失禁仍持续，则需要进一步评估。
避免加重尿失禁的活动、排尿日记、定时排尿、膀胱训练、盆底肌肉训练；液体摄入量管理；饮食控制；减肥；避免便秘；戒烟；下肢水肿者睡前抬高下肢或穿弹力袜。
药物作用的疗效甚微，主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能。
盆底肌锻炼、阴道砝码、盆底电刺激、盆底磁疗刺激等。
手术治疗应用最为广泛，可优先于其他治疗方法，也可适用于其他治疗方法无效者。
不能通过治疗恢复尿控功能者，排尿控制装置（导尿管、子宫托、尿道塞、阴茎夹等），可控性尿道改道、人工括约肌、膀胱造瘘。
注意：
（1）上泌尿系统的保护：特别是对于膀胱压升高的病例，在治疗过程中要密切注意是否存在上泌尿系统受累，注意肾功能的保护，肾功能保护应放在首位。
（2）要提高对于尿失禁的认识及治疗水平，开展宣传教育，使公众认识并了解尿失禁是可以治疗的。
1.非手术治疗无效的患者。
2.考虑手术治疗尿失禁的患者。
3.怀疑有排尿功能障碍的女性。
4.女性盆腔器官有脱出症状者。
5.残余尿量增多的男性。
黄女士，53岁。
主观资料（S ）
小便失禁1周。患者1周前出现咳嗽及大笑后，小便从尿道口排出，不能自控，每日需要更换几条内裤，且症状有加重趋势。睡眠可，食欲可，体重无明显减轻。
其他：无慢性病史，无过敏史，家族史不详。
客观资料（O）
体格检查：体温36.7℃，血压128/68mmHg，脉搏76次/min，神清，精神欠佳，查体配合；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率76次/min，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，未及包块；双下肢不肿。
社区卫生服务中心检查结果：①尿常规未见异常；②泌尿系超声未见明显异常。
综合评估（A）
1.初步诊断 尿失禁。结合患者病史、体格检查及辅助检查可初步诊断。先行行为治疗，密切随访；如果治疗效果不佳，及时转诊。
2.患者首次发作，精神紧张，但依从性好，能积极配合治疗。
处置计划（P）
1.需进一步完善检查膀胱残余尿，膀胱镜检查。
2.心理疏导，盆底肌锻炼，行为治疗。
3.治疗1周后如效果不佳，需及时转上级医院。
（黄凯）