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李女士，43岁，因“发热2日伴血尿1日”来社区卫生服务机构就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）如何确认血尿及血尿的程度？
（2）应询问哪些重点病史？体格检查有哪些？
（3）基层医疗机构有哪些现有的、必要的辅助检查可以明确诊断？
（4）如何评估患者目前的状况？采取何种治疗措施？
（5）什么情况下需要转诊？
1 000ml尿液中有1ml血即肉眼可见尿中有血，为肉眼血尿。
尿液离心沉淀后在高倍视野下红细胞超过3个，为镜下血尿。
（1）炎症：
急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核等。
（2）结石：
由肾盂、输尿管、膀胱、尿道等部位结石移动划破尿路上皮引起。
（3）肿瘤：
由泌尿系统任何部位的肿瘤或邻近器官肿瘤侵犯泌尿道时引起。
（4）外伤：
暴力伤及泌尿系统。
（5）先天畸形：
多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄、胡桃夹综合征等。
（1）出血性疾病：
血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性贫血等。
（2）结缔组织病：
系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。
（3）感染性疾病：
流行性出血热、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。
（4）心血管疾病：
充血性心力衰竭、肾静脉血栓形成。
（5）内分泌代谢性疾病：
糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进。
急慢性前列腺炎、前列腺增生、急性盆腔炎或脓肿、子宫、阴道、直肠肿瘤等。
平日运动量小的健康人，突然加大运动量时可出现运动性血尿，或因肌溶解导致的血尿。
（1）排除子宫、阴道、直肠、痔疮出血及月经混入尿液或人为的血尿。
（2）与红色尿鉴别：血红蛋白尿、肌红蛋白尿呈红色，尿隐血阳性，但镜检无红细胞；某些药物（利福平、四环素类抗生素）、食物可引起红色尿，尿隐血阴性，镜检无红细胞。
（1）儿童和青少年镜下血尿常见于急性肾小球肾炎、泌尿系统畸形或梗阻、过敏性紫癜（肾型）。
（2）青壮年血尿常见于尿路结石和慢性肾炎。
（3）老年男性血尿以前列腺肥大、前列腺癌、肾或输尿管结石多见；老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见。
（1）血尿的程度、血尿出现的时间，是否全程血尿。
1）初始血尿：血尿见于排尿初期，提示病变在尿道。
2）终末血尿：血尿见于排尿终末，提示病变在膀胱三角区。
3）全程血尿：血尿见于排尿全程，提出出血部位可能位于输尿管膀胱开口以上部位。
（2）血尿中是否伴有血凝块。
外伤史，手术史，高血压史、肾炎史、血液病史、结石史、前列腺增生史等。
（1）伴肾绞痛，是肾或输尿管结石的特点。
（2）伴尿流中断见于膀胱和尿道结石。
（3）伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌。
（4）伴尿频、尿急、尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，发热畏寒常为肾盂肾炎。
（5）伴肾肿块，单侧可见于肿瘤、肾积水、肾囊肿；双侧见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾。
（6）伴水肿、高血压、蛋白尿见于肾小球肾炎。
（7）伴皮肤黏膜出血及其他部位出血，见于血液病和其他感染性疾病。
（8）合并乳糜尿见于丝虫病、慢性肾盂肾炎。
（9）运动后血尿多见于结石或运动性血尿。
（1）生命体征：
有无呼吸加快、血压升高、体温升高。
（2）一般状况：
有无虚弱、恶病质等。
（3）特殊面容：
苍白（贫血、肾功能损害、狼疮性肾炎、出血性疾病）、痛苦貌（肾绞痛）。
（4）全身皮肤：
有无水肿、紫癜、出血点、瘀斑、皮疹或皮损。
（1）心脏：
杂音（感染性心内膜炎所致肾小球肾炎）、心律（心房颤动血栓脱落引起肾栓塞）。
（2）肾区：
有无压痛、叩击痛，肾脏是否可触及。
（3）尿道口：
有无分泌物。
（4）男性：
前列腺是否肿大，有无结节、触痛。
（5）女性：
妇科检查。
（1）尿沉渣管型：
观察到红细胞管型及颗粒管型等，主要见于肾小球肾炎。
（2）尿蛋白检测：
尿蛋白检测对血尿病因的定位诊断有帮助。下列结果通常提示肾小球病变：①镜下血尿尿蛋白定性>（+），肉眼血尿尿蛋白定性>（++）；②镜下血尿尿蛋白定量0.5g/d，肉眼血尿尿蛋白定量>1.0g/d；③尿蛋白分析显示尿白蛋白、IgG增高。
（3）尿细菌学检查：
①尿路感染应做清洁中段尿培养和药敏试验；②尿路结核需24小时浓缩尿找抗酸杆菌检查。
（4）尿细胞学检查：
血尿患者应常规进行尿脱落细胞检查。
（1）泌尿系超声：
对泌尿系统的占位、结石、肾盂积水、肾周围脓肿有诊断价值，如果提示弥散性肾实质回声增加，可能存在肾实质病变。
（2）腹部X线片：
对诊断尿路结石有较大帮助。
（3）CT及MRI：
可检出和确定占位性病变位置及范围，鉴别实质性肿块及囊肿。
（4）膀胱镜：
了解下尿路出血原因，诊断单侧肾脏和输尿管的出血。
1.卧床休息，尽量减少剧烈活动。
2.根据血尿的原因，结合病因的特点，给予相应的病因治疗。
（1）抗炎：感染引起的血尿，进行尿培养及药敏试验，抗生素治疗。
（2）解痉：伴有肾绞痛者给予解痉药，如山莨菪碱等。
（3）止血：选用维生素C、芦丁等，改善毛细血管通透性，缩短出血时间。
3.因前列腺等疾病引起的急性尿潴留须行留置导尿。
4.肿瘤患者需手术治疗。
1.需要手术的患者。
2.反复血尿，诊断不明者。
3.反复发作的尿路感染，需转诊做进一步检查。
李女士，43岁
主观资料（S）
患者2日前无明显诱因下出现发热，最高体温38.5℃，伴咽痛。1日前出现肉眼血尿，为全程血尿，伴有尿急、尿痛，无腰痛，无皮疹。发病前无服用药物史，不在月经期内。
其他：否认慢性疾病史，否认药物过敏史，无烟酒史。家族史不详。
客观资料（O）
体格检查：体温38.2℃，血压128/78mmHg，脉搏78次/min，神志清，咽红，双侧扁桃体度肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/min，心律齐，无杂音；腹软，无压痛反跳痛，肾区无叩痛；双下肢无水肿。
通过病史询问及体格检查，考虑李阿姨“尿路感染可能性大”，安排以下社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：
（1）血常规：白细胞计数11.8×10 9 /L，中性粒细胞百分比83.6%。
（2）尿常规：白细胞（+++），红细胞（+++）。
（3）泌尿系超声：肾脏、输尿管、膀胱未见异常。
综合评估（A）
1.诊断尿路感染。
2.首次发作，虽精神紧张，但依从性好，积极配合治疗。
处置计划（P）
1.进一步检查肝肾功能、电解质、血及尿培养（有条件的机构或转诊上级医院后）。
2.抗感染治疗。
3.对症治疗，卧床，减少运动，清淡饮食，如有体温过高可给予物理降温。
4.体温进一步升高或血尿加重，反复发作泌尿系统感染，应及时转诊。
（黄凯）
