第十四节
消瘦

一、消瘦的定义

消瘦是指各种原因造成体重低于低限的一种状态。通常认为，当体重较正常体重下降10%以上时称为消瘦。目前国内外多采用BMI判定消瘦，BMI<18.5kg/m ² 为消瘦。消瘦可由生理性原因引起，也可由疾病引起。通常是由于疾病或其他因素导致体内脂肪储量进行性减少、肌肉消耗进行性增加，导致体重下降，可见于各个年龄阶段。极度消瘦时，患者可表现为眼窝深陷、皮肤干燥松弛、肋骨外露、舟状腹等，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态，称为恶病质。

但需注意，脱水与水肿消退后的体重下降不能称为消瘦。全科医生应根据患者病史、体征和简单的实验室检查，鉴别引起消瘦的不同原因，针对病因进行治疗和随访，以避免漏诊及误诊。

二、消瘦的病因

（一）按病因分类

1.生理性消瘦

若因劳动量、运动量过大或因生长发育、妊娠、哺乳等生理过程导致体内脂肪与蛋白质消耗增加出现的消瘦，称为生理性消瘦。通常经休息调整、补充营养，体重很快就会恢复至原来水平。如果短期内出现不明原因消瘦，且伴有食欲缺乏、乏力倦怠等症状，经休息调整后仍不恢复，则可能是罹患某些疾病的先兆。

2.病理性消瘦

病理性消瘦的病因包括：

（1）感染性疾病：

各种急慢性感染都可以引起消瘦，如败血症、感染性心内膜炎、结核、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、寄生虫感染、骨髓炎等。

（2）非感染性疾病：

各系统慢性疾病也可引起消瘦。

1）内分泌系统：

糖尿病、甲状腺疾病、脑垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退等。

2）消化系统：

消化性溃疡、慢性胃炎、炎症性肠病、肠易激综合征、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等。

3）心血管系统：

慢性心力衰竭、心肌病等。

4）血液系统：

贫血。

5）泌尿生殖系统：

慢性肾功能不全。

6）神经精神系统：

痴呆。

7）呼吸系统：

慢性阻塞性肺疾病。

8）肿瘤性疾病：

各系统恶性肿瘤，如肝癌、食管癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、淋巴瘤等。

9）其他：

如创伤、大手术后；口腔溃疡、下颌关节炎；久服泻剂或对胃肠有刺激药物；结缔组织病，如系统性红斑狼疮等；神经性厌食及抑郁等心理疾病；遗传性疾病，如先天性乳糖酶缺乏症、蔗糖酶缺乏症、苯酮尿症等；酒精依赖等。

（二）按发病机制分类

1.营养摄入不足 疾病所致的吞咽困难和进食减少均可造成营养摄入不足，如口腔炎、咽后壁脓肿、下颌关节炎、食管肿瘤、急慢性感染、尿毒症、恶性肿瘤、肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退、神经性厌食抑郁症等。

2.营养物质消化、利用障碍 如消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肠炎、肠结核、胆道感染、胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化、消化道恶性肿瘤、糖尿病、久服泻剂或对胃肠有刺激的药物等。

3.营养物质消耗增加 长期发热、恶性肿瘤、甲亢、1型糖尿病、创伤或烧伤、大手术后等。

4.减肥

5.体质性消瘦 若体健，可能有家族史。

三、消瘦的评估

（一）初始评估

1.消瘦程度的评估

通常以体重较正常体重下降的百分比以及BMI表示消瘦的程度。

2.有无伴随症状

有无伴随症状是主诉的一部分或需针对性问诊，以此限定可能的病因范围。

3.有无慢性基础疾病

有无恶性肿瘤家族史。

4.有无危险信号

包括：①精神改变；②伴随症状危急；③严重感染征象；④进行性消瘦；⑤伴脱水症状；⑥恶病质；⑦体检发现肿瘤标志物升高，影像学检查提示肿瘤征象；⑧有严重免疫缺陷。

（二）询问病史

1.基础信息

（1）年龄：

不同年龄引起消瘦的常见病因不同。婴幼儿多由于喂养不当而造成摄入不足或慢性腹泻引起营养利用障碍；年轻女性应注意有无甲状腺疾病及神经性厌食；中年以后原因不明的消瘦和乏力除了常见的慢性疾病，如糖尿病、炎症性肠病等，还需要警惕恶性肿瘤可能。

引起消瘦的常见疾病见 表2-14-1 。

（2）籍贯和职业：

工作及生活环境提示可能接触的病原，如寄生虫等。

（3）经济和饮食：

有助于判断饮食及营养情况。

2.起病时间及速度

（1）缓慢：

多见于慢性器质性疾病。

（2）迅速：

多见于严重感染或恶性肿瘤。

3.伴随症状

（1）伴吞咽困难：

见于口、咽及食管疾病。

（2）伴上腹部不适、疼痛：

慢性胃炎、溃疡病、胃癌及胆囊、胰腺等疾病。

（3）伴下腹部不适、疼痛：

见于慢性肠炎、慢性痢疾、肠结核、胰腺等疾病。

（4）伴上腹痛、呕血：

见于溃疡病、胃癌等。

（5）伴黄疸：

见于肝、胆、胰等疾病。

（6）伴腹泻：

多见于炎症性肠病、慢性胰腺炎、吸收不良综合征、甲亢等。

（7）伴便血：

见于炎症性肠病、肝硬化、胃癌等。

（8）伴咯血：

见于肺结核、肺癌等。

（9）伴发热：

多见于严重感染性疾病、肺结核、某些恶性肿瘤（如淋巴瘤等）。

（10）伴食欲亢进：

多见于甲亢和糖尿病。

（11）伴食欲减退：

多见于全身严重感染、恶性肿瘤、慢性肾上腺皮质功能减退症、希恩综合征等。

（12）伴神经症状：

如神经性厌食、抑郁症、反应性精神病等。

4.服药史

询问是否长期使用甲状腺制剂、苯丙胺、泻药、茶碱片、氯化铵、对氨基水杨酸钠、口服降糖药［如双胍类、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide 1，GLP-1）］等药品。是否有药物、毒品成瘾史。

5.有无创伤及手术史（胃肠道手术）

遗传性疾病及肿瘤家族史。

（三）体格检查

1.皮肤黏膜色素沉着

原发性肾上腺皮质功能不全者常有此体征，而且以皮肤皱褶处、口腔及齿龈黏膜处及关节伸面处明显。

2.面容虚肿、精神萎靡、毛发稀疏、心动过缓、血压偏低、第二性征消失

为垂体前叶功能减退的典型体征，常伴有少动懒言等表现。

3.甲状腺肿大、突眼、双手颤抖

是甲亢的典型体征。

4.浅表淋巴结肿大

左锁骨上淋巴结肿大常见于胃、食管恶性肿瘤，右锁骨上淋巴结肿大常见于肺癌，全身淋巴结肿大需警惕恶性淋巴瘤可能。

（四）辅助检查

1.血常规

了解有无贫血、白细胞及中性粒细胞百分比异常。

2.尿常规

了解有无镜下白细胞、红细胞及尿糖情况。

3.粪常规及隐血

了解有无肠道寄生虫感染、消化道出血等。

4.红细胞沉降率

红细胞沉降率增快有助于风湿免疫性疾病、结核及肿瘤的诊断。

5.胸部X线片

了解有无感染、肺结核、胸腔积液、肿瘤等。

6.血生化及免疫学监测

糖尿病、甲状腺疾病及恶性肿瘤是引起消瘦的最常见且重要的原因，故需注意检查血糖。有条件的社区卫生服务中心可进一步完善甲状腺功能、肿瘤标志物的检查等。

7.超声检查

简单方便且无创伤的检查，可帮助了解有无肝、胆、胰疾病，如感染性、慢性疾病、肿瘤等。

四、消瘦的治疗

消瘦治疗的关键是针对病因治疗。全科医生还应重视非药物治疗，如缓解患者紧张情绪，指导合理的饮食及生活方式，制定随访计划，并适时转诊给相应的专科医生。

消瘦诊断及治疗流程见 图2-14-1 。

1.非药物治疗

（1）首先应主动关心、体贴患者，取得患者的信任与合作。

（2）一般膳食指导：鼓励患者少吃多餐，主动进食，补充营养丰富的食物及维生素。对进食困难者应采用肠内或肠外营养支持，以纠正营养不良。根据消瘦的不同原因进行膳食指导，因食欲减退、营养摄入不足者膳食从低热量开始，逐渐增加热量摄入。

（3）制定个体化慢性病饮食计划：某些疾病（如慢性肾功能不全）需根据肾功能的情况不同，制定优质低蛋白或优质高蛋白饮食。正常机体的蛋白质需要量为0.8～1.0 g/（kg·d），应激及创伤时蛋白需要量则增加为1.2～1.5g/（kg·d）。

（4）心理干预：评估心理状态。情绪抑郁者可转诊至心理科予以心理干预。

2.药物治疗

（1）针对病因治疗：

引起消瘦的疾病可涉及全身各个系统，故治疗的关键是对病因的治疗。糖尿病引起消瘦者需要用口服降糖药、胰岛素等控制血糖；感染性疾病导致的消瘦则需根据病原菌进行如抗炎、抗结核或抗寄生虫的治疗；肿瘤性疾病导致的消瘦需要选择手术、化疗或局部放射治疗肿瘤等。

（2）对症治疗：

纠正低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱。

3.辅助治疗

（1）营养支持：

凡不能或不宜经口摄食超过5～7日的患者，皆为采用肠外营养的适应证。

（2）辅助用药：

如增加食欲药、助消化药、胃肠动力药等。

五、转诊指征

1.伴有“危险信号”的患者。

2.任何不能解释的体重下降，疑似内分泌原因或恶性肿瘤导致的消瘦。

3.体重下降和严重的心理疾病有关。

4.严重的进食障碍患者。

5.治疗效果不佳或合并有复杂因素的患者。

【案例分析】

李先生，43岁

主观资料（S）

因乏力、食欲缺乏、体重下降半年来门诊。患者半年前无明显诱因体重下降，半年内体重下降约8kg。同时伴有乏力、食欲缺乏，偶有中上腹腹胀不适，伴发作性腹泻，平时大便每日1～2次，发作时大便每日3～5次，大便不成形，未观察大便是否有黏液。无腹痛，无黑便，无恶心、呕吐、无多饮、多食、多尿。

因工作性质，生活及饮食毫无规律，应酬较多，经常大量饮酒。

既往史、个人史：无慢性疾病史。规律运动。家族病史不详。

客观资料（O）

体格检查：体温36.3℃，血压112/60mmHg，呼吸22次/min，脉搏96次/min；神志清楚；消瘦体型，轻度贫血貌，无皮肤黏膜异常色素沉着、面部水肿，无淋巴结肿大及甲状腺肿大。咽部无充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/min，心律齐，无杂音；腹软、无压痛，未及包块，肋下肝脾未及，肠鸣音亢进；双下肢不肿。

社区卫生服务中心辅助检查结果如下：

①血尿便常规：血常规提示小细胞缺铁性贫血，血红蛋白92g/L，粪便隐血（+）；②血生化：肝肾功能、血糖正常；③甲状腺功能均正常，肿瘤标志物水平测定发现CEA 22.4μg/L，胸部X线片、腹部超声等均未有异常发现。

综合评估（A）

诊断及病情评价：

1.消瘦待查 患者以短期内体重下降为主要表现，伴大便性状改变、乏力、食欲下降，实验室检查提示轻度贫血，粪便隐血（+），应注意考虑慢性肠炎、炎症性肠病、消化道肿瘤等疾病的可能。

2.轻度贫血 血常规支持诊断，纠正贫血对症治疗。

3.需要进一步完善检查，或者转诊治疗。

处置计划（P）

1.进一步检查计划 完善血清铁、血清铁蛋白、凝血功能、血电解质等检查，转上级医院完善胃肠镜检查。

2.对症治疗 纠正贫血，必要时予补充铁剂治疗。

3.健康教育 指导健康的生活方式：如戒烟戒酒，清淡饮食，生活规律，体育锻炼，合理膳食，健康体检。

4.转诊 根据目前情况，考虑患者的体重减轻与贫血、CEA升高有关。建议转至上级医院进一步行胃肠镜等检查，以排除消化道肿瘤可能。

（赵光斌） UOSJe4MylxC0A/bWky5yWYU/A9uJchldqu7HwKnBI3wXtATZ/TO+8bb5AroZX0cw