第十三节
胃肠出血

一、胃肠出血的定义和诊断

胃肠出血是指各种原因导致的胃肠道黏膜及血管破裂的出血。根据解剖结构，可分为上消化道出血和下消化道出血，常表现为呕血或便血。呕血是指从口腔呕出鲜血或咖啡渣样变性的血液；便血是由肛门排出鲜红色、暗红色血便或黑便。上消化道出血常见于消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌等，下消化道出血常见于痔、肛裂、肠癌等。

二、胃肠出血的病因

1.消化系统疾病

（1）胃、十二指肠疾病：

消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、胃黏膜糜烂等。

（2）小肠疾病：

肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、梅克尔憩室等。

（3）结肠疾病：

结肠肿瘤、急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉、缺血性结肠炎等。

（4）直肠肛管病：

直肠癌、直肠息肉、直肠肛管损伤、痔、肛裂、肛瘘等。

2.全身性疾病

（1）血液系统疾病：

过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及凝血机制障碍等。

（2）感染性疾病：

流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、急性重型肝炎。

（3）结缔组织病：

系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、结节性多动脉炎累及消化道等。

（4）其他：

尿毒症、肺源性心脏病、呼吸衰竭、应激等。

三、胃肠出血的评估

病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和病因。病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素。

（一）初始评估

1.年龄和性别 消化性溃疡多见于青壮年；消化性肿瘤多见于老年人。

2.是否病重或患慢性病（未被识别的）。

3.有无危险信号　①精神状态改变；②休克；③低血压；④脉搏细弱；⑤心动过速或呼吸困难。

（二）询问病史

1.现病史

（1）诱发因素：

用药史、刺激性食物、过度疲劳、严重感染、手术、创伤。

（2）出血方式：

呕血、便血还是黑便，如同时呕血和黑便，注意先后顺序。

（3）出血时间和出血量：

首次和最近一次出血时间，出血量（一般每日出血量大于5ml，可出现粪便隐血阳性，50～70ml可出现黑便，胃内潴留250～300ml可出现呕血）。

（4）呕血的颜色和性状：

呕血的颜色、有无食物残渣；便血的颜色、性状，大便与血液是否相混。

（5）伴随症状：

是否有循环失代偿的表现，如头晕、心悸、冷汗、黑矇、直立性晕厥、少尿或无尿等。

2.系统回顾

明确有无慢性疾病。

3.既往史

疾病史、手术史、食物或药物过敏史。

4.个人史

常用药物；生活习惯及有无吸烟饮酒等嗜好；近期（疫区）旅游史（地点，返回时间，是否接种疫苗）；可能暴露史（不安全食物或饮水，昆虫叮咬，动物接触，不安全性行为）；疫苗接种史。

（三）体格检查

1.生命体征

有无呼吸困难、脉搏细弱、心动过速或血压降低。

2.营养状态

消瘦、贫血等恶病质表现。

3.皮肤及黏膜

是否苍白、皮肤及巩膜有无黄染，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、水肿或脱水、皮肤湿度和温度。

4.浅表淋巴结

注意颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大，活动度和质地。

5.腹部情况

腹部静脉曲张、压痛、反跳痛、肿块、肝脾大、移动性浊音以及肠鸣音。

（四）辅助检查

1.患者病情允许时可进行的检查

①血常规、便常规及粪便隐血：了解有无感染及隐性出血；②肝、肾功能：了解肝、肾功能的损害情况。

2.病因不明或危重需要及时转诊的检查

（1）凝血功能：

了解凝血障碍性疾病。

（2）肿瘤标志物：

有助于消化道肿瘤的诊断。

（3）内镜检查：

是消化道出血首选检查方法。对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查明确有无上消化道出血。

（4）X线钡餐：

有助于病因诊断，出血时不宜行此项检查。

（5）超声、CT：

有助于发现肝、胆、胰等脏器的病变。

（6）血管造影：

有助于肠道肿瘤、血管畸形的诊断。

四、胃肠出血的治疗

1.一般治疗

（1）卧床休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（2）定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、尿素氮等，必要时行心电监护。

（3）大量出血者禁食，少量出血者可适当进流质饮食。必要时留置胃管给药止血，及时吸出胃内容物，防止吸入性肺炎。

2.补充血容量

可静脉用5%葡萄糖液、平衡盐液、低分子右旋糖酐改善周围循环，血红蛋白<60g/L时应输血。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在90g/L以上。如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求。对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持先晶体后胶体、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定。

3.止血处理

（1）口服止血剂：

血管收缩剂，如去甲肾上腺素8mg加于150ml生理盐水或冰盐水中分次口服，此法不适合老年人。

（2）抑制胃酸分泌：

如奥美拉唑40mg静脉注射。

（3）静脉滴注止血剂：

垂体后叶素（小剂量）20U+生理盐水或者葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，20滴/min。

（4）其他专科治疗：

生长抑素及其类似物如奥曲肽等降低门静脉压力、抑制肠液分泌；内镜止血，可在出血病灶旁注射药物（如1:10 000肾上腺素），局部喷洒药物如凝血酶等，内镜下金属钛夹止血，高频电灼血管止血。

4.手术处理

对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查。对于存在活动性出血但上消化道内镜检查未发现病变、血流动力学不稳定的患者可考虑进行介入治疗。下消化道出血的患者通常在其他治疗方法失败后才考虑手术治疗，术前应尽量确定出血位置。外科手术的目的是切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。

（1）溃疡病出血，当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止。

（2）24小时内输血超过1 500ml仍不能补充纠正血容量，血压不稳定。

（3）内镜下发现有动脉活动性出血而止血无效。

（4）老年患者原有高血压、动脉硬化，出血不易控制，应尽早行外科手术。

五、转诊指征

1.消化道大出血，紧急处理后尽快转诊。

2.胃肠出血原因未明确者。

3.病因明确，但反复出血者。

4.特殊人群，如静脉吸毒者、HIV感染者。

5.合并其他较严重疾病。

【案例分析】

李女士，30岁。

主观资料（S）

黑便5日，加重1日。

患者近5日发现黑便，每日1次，成形，伴烧心、反酸、上腹胀痛不适，多于饥饿时出现，近1日上述症状加重，黑便次数增加，1日3次，最后一次大便不成形，伴头晕、出冷汗，无呕血等症状。5日前参加婚宴时曾饮红酒500ml。近半年来反复有食后嗳气、反酸，饥饿时中上腹胀痛不适，进食后可缓解，无夜间痛。患者精神、食欲可，体重无减轻。

其他：患者平素工作压力大、饮食不规律。未发现其他慢性病。无特殊用药史（消炎止疼药等）。无烟酒嗜好，近2年偶有应酬时饮红酒250～500ml。父亲患高血压，母亲及兄弟姐妹均体健。

客观资料（O）

体格检查：血压90/60mmHg，神志清，精神差，面色苍白，四肢湿冷。皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未及包块，剑突下有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，4～6次/min，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

社区卫生服务中心辅助检查如下：

（1）血常规：WBC 5.0×10 ⁹ /L，MCV 85fl，Hb 88g/L，PLT 270×10 ⁹ /L。

（2）便常规+隐血：柏油便，未见白细胞，隐血（+++）。

（3）腹部超声：未见异常。

综合评估（A）

1.急性胃肠出血（消化道溃疡可能性大）　根据患者病史、体格检查、辅助检查考虑消化道溃疡出血的诊断，给予禁食及相关药物治疗，立即转诊。

患者转院后胃镜检查示胃腔内和十二指肠球部有暗红色血液，十二指肠球部前壁见一1.2cm×1.2cm溃疡，为十二指肠球部溃疡出血。

2.贫血 患者贫血与胃肠道出血有关。

3.患者存在生活方式问题，工作压力大、饮食不规律、偶有应酬时饮酒等。

处置计划（P）

1.进一步检查计划 肝、肾功能；血电解质；胃镜检查（有条件的机构或转诊上级医院后），止血后酌情做幽门螺杆菌检查。

2.禁食。

3.监测血压、脉搏、心率变化，判断有无继续出血情况。

4.观察大便次数、量及颜色变化。

5.经验性治疗

（1）抑酸药物：奥美拉唑（40mg）或泮托拉唑（40mg）静脉滴注。

（2）扩容：低分子右旋糖酐（500ml）静脉滴注。

6.血压平稳后尽快转诊，明确出血原因。

7.专科治疗后回到社区卫生服务中心，应针对其生活方式问题进行干预；避免过量饮酒，同时告知其规律作息及合理膳食的重要性。

（冯玫） BGTpw3Qh2ht7PYjI5dSo/0/66gyy2mtOSxwnfliRW8+X4mGLFq5XX8Le4gU6nl/G