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刘女士，26岁，因“排便不畅1年，加重10日”就诊于某社区卫生服务中心。
接诊后全科医生应该思考：
（1）确认患者便秘是暂时性还是持续性问题？
（2）通过病史询问和体格检查可以除外哪些器质性疾病？
（3）如何评估患者目前状况？
（4）非药物治疗包括哪些？何时采取必要的药物治疗？
（5）是否需要转诊或什么情况下需要转诊？
1.排便次数减少 每周排便<3次。
2.粪便干硬。
3.排便困难 包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠阻塞感、排便费时及需辅助排便。
4.慢性便秘 病程至少6个月。
是便秘的主要病因。主要由于结肠、直肠肛门的神经、平滑肌功能失调所致，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征。
肠道疾病（肠道肿瘤、梗阻、肛门直肠疾病等）、内分泌及代谢疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢进、重金属中毒、电解质紊乱等）、神经系统疾病（自主神经功能病变、脑血管疾病、认知功能障碍、帕金森病、脊髓损伤等）、结缔组织病（皮肌炎、硬皮病）。
主要由抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙通道阻滞剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药等诱发。
1.文化程度、体重指数（body mass index，BMI）、性别。
2.近期有无精神紧张、工作压力变化。
3.生活环境及近期有无改变、饮食是否规律、精神状况有无异常。
4.基础疾病，平时用药状况。
5.工作中有无接触重金属。
6.有无高危征象 ①年龄>40岁；②便血/粪便隐血阳性；③贫血；④消瘦；⑤腹部包块；⑥明显腹痛；⑦有结、直肠息肉史；⑧结、直肠肿瘤家族史。
（1）排便次数、频度、粪便性状、排便难易程度。
（2）腹痛、停止排气、排便：提示胃肠道梗阻。
（3）消瘦、体重减轻：可能为胃肠道肿瘤。
（4）排便时疼痛：提示肛周脓肿、肛裂等疾病。
（5）便秘与腹泻交替：可能为肠结核、溃疡性结肠炎或肠易激综合征。
明确有无慢性疾病的症状，包括发热、盗汗和消瘦。
手术史（特别是腹部手术史），易导致粘连性肠梗阻；结肠应激性减退的疾病（甲减、阿尔茨海默病、糖尿病等），以及对药物、食物和其他接触物的过敏史，输血史及预防接种史。
出生地、居住地及居住时间，烟酒嗜好与摄入量，冶游史，婚姻史，未婚或结婚年龄，配偶健康状况。有无特殊工种、劳动环境及毒物的接触史；饮食习惯规律。
可能导致便秘的药物。
（1）精神及营养状态。
（2）特殊面容：苍白或发绀。
（3）一般状况：有无虚弱、倦怠、心慌、神志异常、恶病质、抑郁等。
（4）四肢肌力、肌张力及活动度。
（5）全身皮肤：是否粗糙，有无皮疹、红肿、水肿等表现。
（6）淋巴结：局部或全身淋巴结有无肿大。
（1）腹部有无胃型、胃蠕动波。
（2）有无腹部肌紧张、压痛、反跳痛。
（3）肠鸣音是否有改变。
（4）是否触到肿块、肠管。
（5）肛门检查有无外痔、肛瘘、肛周脓肿。
（6）直肠指检了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度。
观察粪便的一般形态，包括粪便的量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）患者，持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期的表现。
对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的有力补充。如腹部X线片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹部X线片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。
对引起便秘的各种结肠病变（如结肠、直肠癌、肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄病变）的诊断有极大的帮助，结合活组织病理检查，可获得确诊。
其他检查还包括结肠传输试验、排粪造影检查、肛管直肠压力测定、球囊逼出试验、肛门肌电图检查等，基层医疗卫生机构开展较少，如有必要，基层医生可建议患者就诊上级医疗卫生机构进行相关检查，明确诊断。
便秘的严重程度可分为轻度、中度、重度。轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复。重度指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。
1.对疾病过度担心者，可进行辅助检查明确器质性疾病，并做相应处理。
2.存在心脑血管基础疾病者，即使没有局灶症状也需要进一步检查。
3.老年便秘患者常需要辅助检查和治疗。
合理膳食、多饮水、适当运动、建立良好的排便习惯。
（1）膳食：
增加纤维素（25～35g/d）和水分（1.5～2.0L/d）的摄入。
（2）适度运动：
尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。
（3）排便习惯：
结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（<10min/次）。
慢性便秘的危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。
（1）通便药
1）容积性泻药：
主要通过滞留粪便中的水分、增加粪便含水量和粪便体积进而起到通便作用。服药时应补充足够的液体，常用药物有欧车前亲水胶、麦麸等。
2）渗透性泻药：
肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠蠕动。
聚乙二醇：成人和8岁以上儿童一次10g，一日1～2次，或一日20g，一次顿服，将每袋本品溶解在一杯水中服用。服用后24～48小时起效。注意事项：妊娠及哺乳期妇女慎用；建议不要长期使用，儿童应为短期治疗，疗程最好不超过3个月，可配合其他通便措施。
乳果糖：成人常规用药，一次5～10g，每日1～2次。注意事项：妊娠初始3个月妇女慎用；本品在便秘治疗剂量下，对糖尿病患者影响甚小。本品用于治疗肝性脑病或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用；胃肠道梗阻和急腹症者、乳糖或半乳糖不耐受者、乳酸血症者、尿毒症和糖尿病酮症酸中毒者禁用。
硫酸镁：清晨空腹口服，每日1次，一次5～20g，用水100～400ml溶解后顿服。注意事项：儿童及老年人、肾功能不全者、呼吸系统疾病患者，特别是呼吸功能不全者、严重心血管疾病患者慎用。
3）刺激性泻药：
作用于肠神经系统，增加肠道动力和刺激肠道分泌。长期使用可导致结肠黑变病。酚酞：口服，成人每日50～200mg。一般睡前顿服，服药后约8小时排便。
（2）促动力药：
作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘有较好的疗效。常用药物有普芦卡必利。
（3）促分泌药：
刺激肠液分泌，促排便。药物有利那洛肽、鲁比前列酮。
（4）益生菌/益生元：
通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。推荐作为慢性便秘的长期辅助用药。常用药物有双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等。
（5）灌肠药和栓剂：
通过润滑并刺激肠壁、软化粪便，使其易于排出。适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用。常用药物有甘油、复方角菜酸酯制剂。
对于伴有明显的抑郁、焦虑障碍和睡眠障碍的患者，需要进行精神心理治疗，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗。严重者可予抗抑郁、焦虑药物治疗和/或转至精神心理科接受专科治疗。尽量避免选用多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。
循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法。
益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗。
症状严重并经过严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，术前应全面评估患者肠道功能及形态学异常。
1.对难治性便秘患者，需转诊。
2.严重精神心理障碍的患者。
3.症状加重，出现肠梗阻，需要进行外科干预者。
刘女士，26岁。
主观资料（S）
排便不畅1年，加重10日。
患者1年前无明显诱因出现排便困难，约5日1次，量少、干结，伴排便疼痛。偶有腹胀，有肛门排气，无便时、便后出血，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，未诊治。近10日患者未解大便，自觉腹胀明显，食欲欠佳，心情烦躁，遂就诊。患者自发病以来，精神尚可，小便正常，近1年控制饮食（欲减肥），体重减轻约5kg。
其他：平素工作压力大、偏食（不吃肉、主食200g/d）、作息不规律、缺乏锻炼，经常忽视排便信号，腹胀明显时自行服用泻药。未发现其他慢性病。不抽烟、不饮酒，严格控制饮食。无相关家族病史。
客观资料（O）
体格检查：神志清，精神可，体型偏瘦。皮肤、巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76次/min，律齐，未及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，全腹未及包块，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。
社区卫生服务中心的相关检查结果：①血常规示，WBC 5.4×10 9 /L，Hb 86g/L，MCV 70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，PLT 350×10 9 /L；②便常规+隐血：未见异常；③腹部超声未见异常。
综合评估（A）
1.单纯性便秘 综合病史、体格检查、相关辅助检查，考虑单纯性便秘可能性大，必要时建议去上级医院行排粪造影。
2.患者情绪欠佳，工作压力大、作息不规律、经常忽视排便信号，素食且量少，缺乏锻炼，常自行服用泻药。
3.贫血 血常规提示患者有小细胞低色素性贫血，建议患者进一步行尿常规及贫血相关检查，包括网织红细胞计数、铁代谢指标、维生素B 12 及叶酸、促红细胞生成素等，必要时转诊上级医院，进一步行胃肠镜检查。
处置计划（P）
1.合理膳食 增加能提供粪容积的食物，如粗粮、蔬菜、水果、谷物。
2.多饮水，足量的锻炼。
3.养成良好的生活习惯，尽快回应排便信号，训练定时排便。
4.解释便秘成因，改善不良情绪。避免自行使用泻药，应有医生指导。
5.告知患者节食的害处及合理膳食的重要性。
（冯玫）