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周先生，28岁，因“腹泻3日，加重1日”就诊于某社区卫生服务中心。
接诊后全科医生应该思考：
（1）明确患者腹泻是暂时性还是持续性问题，是否存在危及生命的体征？
（2）病史询问应该包含哪些内容？重点体格检查有哪些？
（3）主要的辅助检查有哪些？基层医疗机构可以完善哪些必要的辅助检查？
（4）如何评估患者目前状况及采取何种治疗措施？
（5）是否需要转诊或什么情况下需要转诊？
腹泻指消化功能紊乱，其主要表现为排便量的增加，排便次数超过每日2次，粪质稀薄（含水量超过85%），排粪量超过200g（200ml），可以有黏液和黏液脓血样便。临床上将未明确诊断的腹泻统称腹泻病。病史在4周以内称为急性腹泻病，超过4周或长期反复发作称为慢性腹泻病。
（1）细菌性：
霍乱、细菌性痢疾、大肠埃希菌性肠炎等。
（2）病毒性：
轮状病毒性肠炎等。
（3）真菌性：
肠道念珠菌病等。
（4）原虫感染：
阿米巴痢疾、隐孢子虫感染等。
（5）蠕虫感染：
血吸虫病、旋毛虫病等。
（1）原发性小肠吸收不良：
热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻等。
（2）继发性小肠吸收不良：
胰消化酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁缺乏等。
（3）非感染性炎症：
放射性肠炎、缺血性肠炎等。
（4）功能性腹泻：
肠易激综合征、甲亢、胃大部切除术后等。
（5）药源性腹泻：
抗生素、抗肿瘤化疗药、利尿剂、胃肠动力药、双胍类降糖药等。
（6）肠道肿瘤：
大肠癌、血管活性肠肽瘤、小肠淋巴瘤等。
（7）假性腹泻：
异位妊娠、盆腔炎、直肠周围脓肿等。
年轻慢性腹泻患者考虑炎症性病变，而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。
腹泻和便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征、结肠不完全梗阻等。饭后立即发生腹泻者，见于肠易激综合征、肠结核。
①精神状态改变；②皮肤黏膜有无脱水表现；③低血压；④脉搏细弱；⑤休克；⑥腹部压痛及腹膜刺激征；⑦血便。
（1）起病急缓、病程长短，发病季节。
（2）既往排便情况，近期有无不洁饮食，有无群体发病，近期有无生活环境改变，饮食是否规律，既往有无类似腹泻发生，有无使用特殊药物，精神状况有无异常，有无其他疾病。
（3）伴随症状：是否有发热（高热多见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；低热多见于克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、真菌性肠炎），是否有腹痛、便血、里急后重、腹泻与便秘交替出现、消瘦、皮疹、关节痛等。
（4）有无接受过诊断性检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效。
（5）患者的一般情况，是否有循环失代偿的表现。
明确慢性疾病。
疾病史、手术史、传染病史、食物或药物过敏史、预防接种史。
出生地、居住地及居住时间，生活习惯及烟酒嗜好，近期旅游史（地点、接触人群），可能暴露史（不安全食物或饮水、昆虫叮咬、动物接触）。
可能导致腹泻的药物（抗生素、抗肿瘤化疗药物、利尿剂、扩血管药、抑酸药、胃肠动力药、双胍类降糖药、胆碱能药物等）。
（1）生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）。
（2）神志及精神状况。
（3）营养状态（消瘦、贫血等恶病质表现）。
（4）皮肤黏膜。
（1）腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛。
（2）有无触到肿块、肠管。
（3）移动性浊音、肠鸣音。
（4）必要时行直肠指检（慢性腹泻伴便血）。
（5）还需要注意有无突眼、虹膜炎、关节红肿等。伴有关节炎可见于惠普尔病（Whipple病）、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等；伴有突眼可见于甲亢；伴有贫血可见于肠结核、克罗恩病、淋巴病、结肠癌；伴有腹胀可见于肠结核、克罗恩病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征。
1.血液检查 血常规（白细胞增多及中性粒细胞增多提示感染）、肝肾功能、胆红素及胰酶（明确有无继发性小肠吸收不良）、甲状腺激素及胃泌素（明确有无功能性腹泻）、CA19-9及CEA等（考虑恶性肿瘤的可转诊至上级医院，完善相关肿瘤标志物检查）。
2.粪便检查
（1）外观：水样大便见于肠毒素大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤；米汤样大便见于霍乱、副霍乱；血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎等感染；脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎；脓血便见于痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病；黏液而无病理成分便见于肠易激综合征、神经症性腹泻；白陶土样便并有泡沫见于脂肪泻、慢性胰腺炎；海水样或蛋花样便见于假膜性肠炎；粪便呈暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病；血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌。
（2）特殊臭味：见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。
（3）便常规+隐血试验、便培养、粪便脂肪检查。
3.腹部超声。
4.慢性腹泻及考虑恶性肿瘤患者，应及时转诊上级医院，进一步完善腹部超声、腹部CT或MRI、肠镜等检查，明确有无器质性病变。
5.考虑小肠功能吸收不良引起腹泻，可转至上级医院进一步完善小肠吸收功能试验。
腹泻的治疗方案首先是找到腹泻的原因，进行病因治疗，从根本上治疗腹泻，其次是对症支持治疗。在未明确病因前要慎用镇痛药及止泻药，以免掩盖症状造成误诊，延误病情。
（1）卧床休息，缓解紧张情绪，减少肠蠕动，注意腹部保暖，多喝热水。
（2）注意手部的卫生，不要吃不洁食物，不接触可疑传染或有毒物质。
（3）评估营养物质摄入量。鼓励少食多餐，指导患者吃高热量、产气少、清淡、易消化、无刺激性的食物。
（4）腹泻极易引起水及电解质紊乱，及时补充水分及电解质。
（5）臀部皮肤做好清洁处理工作，避免刺激皮肤导致破溃。
（6）严重腹泻者采取暂时禁食或流质饮食，逐步添加粗糙食物。
（7）可使用硫糖铝、蒙脱石散等药物保护黏膜。
（1）抗感染：
复方新诺明、喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星）适用于志贺菌属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠埃希菌等所致的腹泻；艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉素；肠结核应三联或四联抗结核治疗；阿米巴痢疾可选用甲硝唑；病毒性腹泻常不用抗生素。一般在送检大便培养后，可经验性予以氟喹诺酮类抗生素，临床提示弯曲杆菌者应加用红霉素。
（2）其他：
考虑乳糖不耐受者暂时不吃含乳糖类食物；考虑过敏引起腹泻者远离过敏原接触；成人乳糜泻应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）；慢性胰腺炎应补充多种消化酶；因服药所致的腹泻应及时停用有关药物；消化道肿瘤可手术切除或化疗；生长抑素类似物奥曲肽可抑制肿瘤分泌激素，可用于类癌综合征及神经内分泌肿瘤引起的腹泻；炎症性肠病可选用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸制剂，如美沙拉秦；肠道菌群失调者可使用微生态制剂（双歧杆菌、酪酸菌等），调节肠道菌群；可乐定可用于糖尿病性腹泻；致病因素为肿瘤，则需根据病情进行手术切除。
1.病因不明确的严重腹泻者，应在保证生命体征平稳的情况下转诊。
2.腹泻合并慢性疾病（心脑血管性疾病），应转诊上级医院。
3.年龄较大，疑似恶性肿瘤者，应积极转诊上级医院。
周先生，28岁。
主观资料（S）
腹泻3日，加重1日。
患者3日前进食冰箱未加热剩菜后出现腹泻，4～5次/d，为黄色稀水样便，不伴黏液及脓血，便前伴脐周绞痛、下腹部坠胀感，便后可缓解。自行口服藿香正气水后，症状无明显缓解。患者1日前出现发热，体温最高为38.9℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。现为进一步诊治就诊。患者自发病以来，精神及食欲欠佳，小便量少，体重未见明显变化。
其他：独居，平素工作压力大、生活不规律、作息不规律。未发现其他慢性病。否认特殊用药史（抗生素、抗肿瘤药物、双胍类降糖药、利尿剂等）。不抽烟、不饮酒。否认乳糖不耐受及过敏史。否认家族性遗传病史。
客观资料（O）
体格检查：体温38.5℃，呼吸21次/min，脉搏105次/min，血压95/62mmHg，神志清楚，精神萎靡。皮肤及口唇干燥、眼窝凹陷，四肢稍冷，皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率105次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未触及包块，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音6～7次/min。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
社区卫生服务中心的相关检查结果：
（1）血常规：白细胞计数12.6×10 9 /L，中性粒细胞百分比85.4%。
（2）便常规+隐血：黄稀便，白细胞计数16个/HP，隐血（±）。
（3）腹部超声：未见异常。
综合评估（A）
1.感染性腹泻 根据患者病史（进食生冷食物、无外出旅游史及疫区接触史、无过敏史及乳糖不耐受史）、体格检查（体温升高，脐周有压痛，肠鸣音活跃）、辅助检查（血常规白细胞计数高，中性粒细胞百分比升高，便常规提示有白细胞计数16个/HP），考虑为感染性腹泻。
2.中度脱水 根据患者病史（腹泻）、体格检查（脉搏快、血压偏低，精神萎靡，皮肤及口唇干燥，眼窝凹陷，四肢稍冷），考虑中度脱水。
3.患者存在较多生活方式问题，如独居、工作压力大、生活不规律（喜好进食生冷、辛辣食物）、作息不规律等。
处置计划（P）
1.嘱患者卧床休息，减少胃肠蠕动，注意腹部保暖。
2.积极给予补液及补充营养物质，嘱其进食高热量、易消化食物。
3.给予经验性抗感染治疗（喹诺酮类抗生素：诺氟沙星300～400mg/次，2次/d），同时积极补充血容量及电解质（轻度脱水可使用口服补液盐，中度及重度脱水应积极静脉补液，脱水判断方法见 表2-11-1 ）。如抗感染效果欠佳，及时转诊上级医院完善便培养，调整抗生素治疗。
4.给予微生态制剂改善病情，双歧杆菌三联活菌胶囊2～4粒/次，2次/d，或酪酸梭菌活菌胶囊2粒/次，3次/d，注意需要与抗生素分开使用。
5.给予黏膜保护剂保护肠道黏膜，硫糖铝胶囊4粒/次，4次/d，或蒙脱石散1袋/次，3次/d。
6.注意臀部皮肤清理工作，避免皮肤破溃。
7.养成良好的生活习惯，避免进食过夜、生冷、刺激食物。
8.多与家人交流，缓解工作及精神压力，获得家庭支持。
表2-11-1 脱水的判断方法
（冯玫）