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赖女士，46岁，反复下腹部痛2年，加重2日，至社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）不同部位腹痛的病因有哪些？其典型的临床表现是什么？
（2）是否为高度疑似危及生命，需要立即转急诊科的腹痛患者？
（3）门诊常见腹痛患者的治疗措施是什么？
（4）什么情况下需要转诊？
非创伤性腹痛通常分为急性和慢性，但是目前没有严格的时间分界能够可靠地区分急性和慢性腹痛。一般把持续几日或有明显加重的腹痛称为急性腹痛；而持续时间较长，持续数月或数年，腹痛的部位、性质及程度等特征维持不变的腹痛称为慢性腹痛。
腹痛的诊治对临床医生而言都是比较困难的，因为腹痛的症状、体征与病情的严重程度常常是不匹配的，有时候轻度的症状和体征也可能是严重的、危及生命的急性病变。因此，腹痛患者的诊治对基层全科医生来说，是一项较大的挑战。全科医生需要不断地对病情进行评估来判定腹痛的病因、哪些患者需要进一步检查或专科转诊、哪些患者可安全地接受观察或对症治疗。
左上腹痛比较少见。病因包括脾大、脾脏梗死、脾脓肿甚至脾脏破裂，都表现为左上腹疼痛。后者大部分与创伤有关。脾脓肿比较罕见，常伴有发热。
右上腹痛的病因大部分来自胆道系统和肝脏的疾病。肝脏疾病导致肝包膜的牵拉才会引起腹痛，因此并不常见，导致右上腹痛的病因多为胆道系统疾病。具体的病因包括：
（1）胆石症：
压痛局限于右上腹和中上腹，呈剧烈的绞痛，常伴有恶心、呕吐。持续至少30分钟，一般1小时内能缓解。腹部查体提示轻度压痛，无肌卫，无反跳痛。患者通常表现能忍受。
（2）急性胆囊炎：
急性右上腹和中上腹剧烈地绞痛，时间较胆绞痛延长（>4小时），部分患者伴发热。查体可以有胆囊点压痛、墨菲征阳性，严重时可有腹部肌卫。
（3）急性胆管炎：
表现为黄疸、发热，右上腹痛。可见于有胆囊结石的患者、老年人或免疫抑制的患者。
（4）奥迪（Oddi）括约肌功能障碍：
表现为右上腹痛，类似于其他胆道疼痛。没有其他胆道系统疾病的右上腹痛要考虑Oddi括约肌功能障碍的可能。
（1）急性肝炎：
表现为右上腹痛伴黄疸、恶心、呕吐、疲劳、食欲明显下降和小便颜色发黄。多由各型肝炎病毒感染、酒精性或药物等导致的。
（2）肝周炎：
表现为右上腹痛，常伴有胸膜刺激的表现，有时疼痛可放射到右肩。
（3）肝脓肿：
常见症状为发热和腹痛。常见于糖尿病、有潜在的肝、胆或胰腺疾病或肝移植的患者。
（4）巴德–基亚里综合征：
是指肝静脉和/或邻近的下腔静脉阻塞所引起的肝脏排血障碍为主要表现的综合征。本病由于阻塞部位、范围、程度的不同，可使临床表现复杂多样，易误诊为其他疾病。症状包括发热、黄疸、腹痛、上消化道出血和/或肝性脑病、下肢水肿等。
（5）门静脉血栓形成：
症状包括腹痛、消化不良或胃肠道出血。临床表现取决于阻塞程度和发展速度。最常见于肝硬化患者。
上腹部阵发性疼痛，较严重，持续5～30分钟，放射到左上臂和肩背部。急性中上腹痛尤需排除急性心肌梗死的可能，需要高度重视。
表现为急性的持续的中上腹部疼痛放射到背部，伴恶心、呕吐。
表现为反复发作的中上腹痛，可放射到背部，腹痛程度不一。有时伴恶心、呕吐。发作常与饮食有关。
是中上腹痛或不适最常见的病因，与饮食有关，饥饿或进食加重。多见于年轻的患者。
表现为烧心、烧灼样疼痛、反酸、吞咽困难等。
表现为中上腹部不适或疼痛、恶心、呕吐等，常和饮食有关。症状较消化性溃疡为轻，患者可能只表现为反复发生的中上腹部不适。可能与服用某些药物有关，如非类固醇抗炎药物和一些中药。
症状广泛，轻重不一。表现为以下一个或多个症状并存，如进食后饱胀感、中上腹痛或不适、中上腹灼热。这类患者往往没有上消化道的器质性疾病。
常表现为恶心、呕吐、中上腹痛、进食后腹胀。大多数发生于胃肠手术后或糖尿病患者，也可能是特发性。
急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛，持续性，有时伴恶心和呕吐。急性阑尾炎早期常常只表现为中上腹痛，因此对于急性中上腹痛的患者需要排除急性阑尾炎的可能。慢性阑尾炎常表现为反复发作的右下腹痛，伴/不伴发热、腹泻。
可引起肾区疼痛，程度轻重不一，有时非常剧烈，阵发性发作，位于腰部或上腹部，可放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。
包括急性和慢性。表现为下腹痛伴尿频、尿急、尿痛，有时有发热和血尿。慢性肾盂肾炎可反复发作。
表现下腹痛或胀，膀胱充满尿液不能排出。多见老年男性。
表现为明显的尿频、尿急、尿痛和血尿。有时腹痛不明显。
主要表现为腹泻，有时伴下腹痛。
表现为单侧或弥漫性下腹痛，常伴有停经史和阴道出血。如果没有及时诊断和治疗，可能导致异位妊娠破裂大出血，危及生命。因此，生育期妇女下腹痛都要考虑异位妊娠的可能。
包括急性和慢性，以慢性盆腔炎急性发作为常见，表现为下腹部或盆腔疼痛、子宫/附件的压痛以及白带异常等。
表现为急性发生的单侧下腹或盆腔疼痛，呈中重度，常伴有恶心、呕吐。查体可及单侧附件肿块，一般不伴有阴道出血。
表现为突然发生的单侧下腹或盆腔疼痛，一般不伴阴道出血。临床上常出现在性交或剧烈运动后。
表现为经期下腹部或盆腔持续性疼痛，腰部酸胀感，有时伴腹泻或尿频。腹痛与月经周期明显相关，包括急性和慢性子宫内膜炎；与痛经、下腹或盆腔痛、性交疼痛和/或不孕症相关。急性子宫内膜炎通常有盆腔炎病史，诊断标准与盆腔炎相同。慢性子宫内膜炎存在异常的子宫出血，有时伴下腹痛。
子宫肌瘤引起腹痛不明显。部分患者有月经量增加，部分患者可出现低热、白细胞计数升高或下腹部压痛。
表现为腹胀、恶心、呕吐和腹泻，严重者可出现大量腹水。常见于接受生育治疗的妇女。
为下腹痛或盆腔疼痛。可有腹胀、尿急、尿频等相关症状。
表现为下腹痛或盆腔疼痛，发生于月经周期中期，与排卵时间相吻合。可能是右侧或左侧，取决于该周期的排卵部位。
1.肠梗阻 最常见的症状是弥漫性全腹痛、恶心、呕吐和停止排气、排便。查体腹部叩诊鼓音、听诊肠鸣音亢进。
2.消化道穿孔 表现为严重的全腹痛，有时伴恶心、呕吐。
3.肠系膜动脉/静脉栓塞 包括急性和慢性。急性肠系膜动脉/静脉栓塞表现为急性的持续性、弥漫性全腹痛，疼痛剧烈，不能忍受。尤其急性肠系膜动脉栓塞患者在发病早期症状明显，但肠坏死、渗出才开始，因此腹部体征不明显，可能仅表现为腹部压痛，而无明显的肌卫及反跳痛，常被描述为疼痛症状与查体严重程度不符。因此，临床上对于此类患者应高度重视，警惕急性肠系膜动脉栓塞的可能。慢性患者常表现为进食后腹痛、消瘦、恶心、呕吐和腹泻。
4.炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病） 表现为血便、里急后重感、腹泻等，体重减轻和发热有关。也可有相关的肠道外表现（关节炎、结节性红斑等）。
5.病毒性胃肠炎 表现为全腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐。
6.自发细菌性腹膜炎 表现为发热、弥漫性全腹痛和/或精神状态改变。最常见于患有晚期肝病和肝硬化腹水的患者。
7.透析相关腹膜炎 腹膜透析患者出现弥漫性全腹痛和腹水，其他症状和体征包括发热、恶心、腹泻、全腹部压痛和肌卫。
8.结直肠癌 临床表现不一，严重的包括肠梗阻和肠穿孔。
9.其他腹部恶性肿瘤。
10.酮症酸中毒 表现为弥漫全腹痛和恶心和呕吐。
11.肾上腺功能不全 可表现为弥漫性全腹痛、恶心和呕吐。肾上腺危象患者可出现休克和低血压。
12.肠易激综合征 表现为慢性弥漫性腹痛与排便习惯的改变。
13.肠憩室 一般没有症状，部分肠憩室患者炎症时可表现为腹痛和便秘。通常通过结肠镜或乙状结肠镜检查发现。
14.便秘 表现为排便困难或费力、排便不畅、便次少、大便干结量少，与各种神经和代谢紊乱、胃肠道梗阻性病变、内分泌障碍、精神疾病和药物副作用。
15.食物源性疾病 患者通常会出现恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。呕吐或腹泻可能比腹痛症状更突出。
16.乳糖不耐症 表现为腹痛、腹胀、腹泻。腹痛可能与肠痉挛有关。
腹痛是门诊常见就诊症状之一。腹痛病因广泛而复杂，需要更好、更全面地评估。多数腹痛患者的病因为良性和/或自限性，能在基层由全科医生处理。与此同时，全科医生需要及时识别严重病因导致的腹痛，予以紧急处理并尽快转诊。
病史和针对性的体格检查有助于腹痛的诊断和鉴别诊断，并为进一步实验室和影像学检查提供指导。
明确腹痛的特征对诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。
（1）腹痛特点：
包括部位、性质、阵发性或持续性、发作的持续时间、严重程度、加重和缓解因素、有无放射痛及伴随症状。如果腹痛反复发作，需要明确每次发作的疼痛性质是否类似，因为这有助于缩小鉴别诊断范围。
1）疼痛部位和是否有放射痛：
腹痛的部位有助于缩小鉴别诊断范围，因为不同的病因导致的腹痛通常具有特定的发病部位。例如，肝脏或胆道系统疾病导致的疼痛通常位于右上腹。急性阑尾炎导致的腹痛一般都在右下腹部。急性胰腺炎引起的疼痛通常放射至背部，肾绞痛会放射至腹股沟。
2）腹痛性质：
应明确腹痛性质是绞痛、胀痛还是刺痛。一般右上腹绞痛可提示胆囊炎发作。全腹弥漫性绞痛提示可能急性胃肠炎、肠梗阻，更严重的可能是肠系膜动脉栓塞。胀痛提示胃炎、胃瘫等。中上腹烧灼样疼痛提示胃炎或消化性溃疡等。而刺痛或针刺样疼痛提示可能是腹壁的疾病而不是腹腔内脏器的疾病。
3）腹痛的起病情况、发作时的特征：
腹痛的起病情况、发作频率和持续时间都是诊断线索。胰腺炎的疼痛可能会逐渐发生并在达到顶峰后保持不变，而穿孔和由此导致的腹膜炎会突发疼痛，且疼痛在刚发病时就达到顶峰。
4）严重程度：
腹痛的严重程度通常与疾病的严重程度相关，尤其是急性疾病。例如，胆绞痛、肾绞痛或急性肠系膜缺血的疼痛非常剧烈，而胃肠炎引起的疼痛相对较轻。但老年人、糖尿病患者、应用皮质类固醇的患者或一般情况非常差的免疫缺陷患者和肿瘤患者，疼痛往往不典型。
5）诱发因素或缓解因素：
确定腹痛的诱发或缓解因素也有助于缩小鉴别诊断的范围。急性胰腺炎的腹痛常在暴饮暴食后出现；慢性肠系膜缺血通常在进食后的1小时内起病；而十二指肠溃疡引起的疼痛可能会在进食后得到缓解。另外，还要明确腹痛的反复发作是否与特定的食物有关，这对明确过敏或食物源性腹痛有重要意义。
6）伴随症状：
腹痛的伴随症状可能会提供重要线索。伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、黑便、便血等，提示可能与消化系统疾病有关；伴有发热一般提示和炎症有关；伴有黄疸，尿色发黄提示可能与肝、胆系统疾病有关；伴有尿频、尿急、尿痛提示可能与泌尿系统疾病有关；而伴有阴道出血提示与妇科疾病有关等。
（2）有无全身表现和其他肠外症状：
如发热、畏寒、寒战、厌食、乏力、体重减轻等症状提示感染、恶性肿瘤或全身性疾病，如炎症性肠病。糖尿病酮症酸中毒患者出现多饮、多尿症状。怀疑炎症性肠病时，应询问患者有无肠外表现。
（3）女性患者腹痛的病因：
对女性患者应询问其月经史，包括末次月经的时间、经量是否改变、月经周期、避孕情况和是否绝经等。还应询问白带的量和性状，是否有性交痛，是否有阴道出血，这些症状都提示有盆腔病变。
应询问手术史以评估不同病因的风险，如腹部手术史是肠梗阻的危险因素。若上腹痛患者有心血管疾病史或多种心血管疾病危险因素，则应警惕不稳定型心绞痛或心肌梗死可能。
包括非处方药和会引发便秘的药物。例如，使用大剂量非甾体抗炎药的患者可能会发生急性胃黏膜病变；大量服用钙片或钙通道阻滞剂的患者可能出现便秘。
酗酒的患者容易出现胰腺炎或酒精性肝硬化。
有些导致腹痛的疾病有家族史，如炎症性肠病或肿瘤。
考虑胃肠炎或结肠炎，询问旅行史对感染性病因判断有重要意义。
生命体征检查和全面的腹部查体对所有的腹痛评估都是必需的。
一旦生命体征不稳定，腹痛患者在紧急处理后应立即转诊上级医院。另外，生命体征的改变还为诊断提供线索，如发热提示有感染性疾病；心率>110次/min或血压开始下降，要高度警惕是否存在感染性休克前期；存在低氧血症时，应评估有无心肺功能不全的病因；直立性低血压可能提示脱水或肾上腺皮质功能减退。
腹部查体对腹痛患者的诊治至关重要，为病因诊断提供线索，为判断病情严重程度提供重要的依据，包括视诊、触诊、叩诊、听诊。
（1）视诊：
腹部视诊应包括腹部是否隆起，是否有异常肿块，腹壁静脉有无改变以及观察患者在疼痛时采取的体位。伴有大量腹水时，急性期腹部明显隆起，慢性腹水患者腹部呈蛙状腹。肝硬化患者腹部可见蜘蛛痣或腹壁静脉曲张等。直疝和斜疝时，在直立体位可见腹股沟或阴囊内包块，平躺后消失，一旦出现疝嵌顿，包块则不能回纳。胆道系统疾病导致绞痛时，患者会紧按右上腹，蜷缩身体。大量腹水患者会拒绝平躺，因为会导致气急加重。
（2）触诊：
腹部压痛的部位可以缩小腹痛鉴别诊断的范围，如胆囊点压痛提示胆囊疾病，右下腹阑尾点压痛提示急、慢性阑尾炎，女性下腹和盆腔压痛提示妇科疾病的可能。
腹肌紧张、肌卫、反跳痛是腹膜炎症重要的早期体征，也是判断腹痛严重程度的重要依据。一旦出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，高度提示急性腹膜炎的存在，提示病情严重，是重要的急诊手术指征。慢性腹膜炎或肝硬化腹水并发细菌性腹膜炎时，呈弥漫性腹部压痛、肌卫、反跳痛，但是程度往往较轻。
其他触诊：包括判断实质脏器的大小、是否存在异常的肿块、肝颈回流征是否阳性等。
（3）叩诊：
移动性浊音阳性提示存在大量腹水。鼓音提示肠管扩张，肠胀气、肠梗阻。
（4）听诊：
肠鸣音亢进高度提示肠梗阻。肠鸣音减少甚至消失提示肠麻痹，而脾梗死患者可能听到相应区域的摩擦音。
除局限性上腹痛外，大多数腹痛患者都应接受直肠检查。直肠指检是下消化道疾病最简单、直接的检查手段。直肠指检有压痛可能是盲肠后位阑尾炎唯一异常表现。
怀疑女性盆腔病变时均应进行妇科检查。除非有其他明确的腹痛病因，否则所有急性下腹痛的女性都应接受妇科检查。
应检查有无皮肤、巩膜黄染，有无贫血貌。有心、肺症状的患者应给予全面的心肺查体。检查双下肢是否有水肿。
包括实验室检查和影像学检查，具体检查项目的选取取决于病史和体格检查结果，随腹痛的部位、可能的病因不同，选择不同的检查项目。
（1）急性右上腹和中上腹痛：
需要强调的是，对于存在明确的心血管危险因素和/或高度提示心绞痛的其他症状（如疼痛放射到左上臂、左肩背、颈部，有呼吸困难等），应立即行心电图检查和心肌酶谱、肌钙蛋白测定。
其他急性右上腹痛的患者，常需要评估肝脏或胆道系统疾病；中上腹痛患者应评估胰腺及胃部疾病。下列实验室检查可供参考：
1）全血细胞计数和分类计数。
2）血电解质、血尿素氮、肌酐、血糖。
3）肝功能。
4）脂肪酶、淀粉酶。
（2）急性下腹痛和弥漫性腹痛：
下腹痛和弥漫性腹痛可能与远端肠道病变有关，也可能是源自上腹部或盆腔的放射痛。以下实验室检查可供参考：
1）电解质，并计算阴离子间隙。
2）血尿素氮、肌酐、血糖。
3）血钙。
4）全血细胞计数和分类计数。
5）脂肪酶、淀粉酶。
6）育龄期女性应行妊娠试验。
年老体弱或免疫受抑制弥漫性腹痛者可能存在胆道系统感染的不典型表现，因此，需要检查肝功能；疑似泌尿生殖系统疾病的患者应行尿液分析和中段尿培养。
基层影像学评估首选超声，必要时转诊上级医院行CT、MRI（包括磁共振胆胰管成像）、胃肠镜和内镜逆行胰胆管造影等检查。所有存在急性腹痛的育龄期女性患者均应排除异位妊娠可能。
病因多种多样，患者年龄超过50岁罹患恶性肿瘤的风险增加，需要进一步行腹部影像学检查，排除恶性肿瘤的可能。以下实验室检查供参考：
（1）全血细胞计数和分类计数。
（2）电解质、血尿素氮、肌酐、血糖。
（3）血钙。
（4）氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素。
（5）脂肪酶或淀粉酶。
（6）血清铁、总铁结合力和铁蛋白。
基层影像学评估首选超声，必要时转诊上级医院行CT、MRI（包括磁共振胆胰管成像）、胃肠镜和内镜逆行胰胆管造影等检查。
门诊多数腹痛患者为慢性腹痛。慢性腹痛患者的初始诊断性评估侧重于区分良性功能性疾病和器质性病变。提示器质性病变的特征包括体重减轻、发热、低血容量、电解质异常、消化道出血、贫血或营养不良的征象。功能性腹痛患者的实验室检查和影像学检查结果基本正常。
急性腹痛患者需要紧急评估病情。当高度怀疑致命病因时，酌情镇痛治疗的同时，尽快转诊。镇痛并不会影响腹痛的病情评估。
此类患者的特征包括：
1.生命体征不稳定。
2.腹部检查提示腹膜炎的体征，如明显的腹部肌卫、压痛和反跳痛。
3.腹痛由其他危及生命的疾病引起，如急性肠梗阻、急性肠系膜缺血、穿孔、急性心肌梗死、异位妊娠等。
若初始评估的结果提示感染（如发热、黄疸和右上腹痛），也需要及时转诊。
腹痛的治疗措施主要是针对病因的治疗。
镇痛、解痉治疗，如山莨菪碱、间苯三酚等。
禁食、补液、预防感染、生长抑素抑制胰腺外分泌和胰酶活性等治疗。
清淡饮食，戒酒，避免暴饮暴食；祛除原发病因；补充胰酶；缓解腹痛。急性发作时的治疗同急性胰腺炎。
如胆道结石梗阻、炎症等都是危及生命的急腹症，予禁食、镇痛等对症处理后，立即转诊上级医院。
祛除病因，停用非甾体抗炎药，幽门螺杆菌阳性的患者首先应根除幽门螺杆菌治疗，必要时在抗幽门螺杆菌治疗结束后再给予2～4周抑酸治疗。对幽门螺杆菌阴性的溃疡，口服质子泵抑制剂，十二指肠球溃疡治疗4～6周，胃溃疡治疗6～8周。劝告患者戒烟并限制饮酒。有并发症的溃疡，如溃疡伴出血、穿孔或胃幽门梗阻者，需立即转诊。
给予抑酸剂、胃黏膜保护剂口服治疗，如雷贝拉唑、兰索拉唑等，以及硫糖铝混悬液、铝碳酸镁片等。
给予高营养少渣饮食，适当给予叶酸、维生素B 12 等多种维生素及微量元素。选用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂对症治疗。腹痛、腹泻明显时可给予抗胆碱能药或止泻药，如山莨菪碱片等，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。对于有明显的应激/焦虑/抑郁症状者，合理使用抗抑郁药和抗焦虑药。并密切观察病情，一旦出现腹痛加重，提示并发完全性肠梗阻、急性穿孔等可能，需立即转诊。
一般有自限性，酌情对症支持治疗，密切观察病情变化。
平时注意规律饮食、保暖，避免刺激肠道，如果有明显的腹痛或其他症状时，给予肠道解痉治疗和相应的对症治疗，如，双环维林口服，一次20mg，一日4次或莨菪碱片口服，0.125～0.25mg，一日3～4次。便秘时，给予聚乙二醇、乳果糖治疗，腹泻明显的患者给予餐前45分钟使用2mg，洛哌丁胺治疗。同时给予抗抑郁治疗。
大部分轻症患者不需要药物治疗，只需随访观察。只有当腹痛严重或有明显的病原菌感染时，需要抗生素治疗。当性生活活跃的年轻女性或有性传播疾病风险者出现盆腔或下腹疼痛，且查体有宫颈举痛、子宫或附件压痛时，应给予抗炎治疗。病情严重者，如高热、恶心、呕吐、剧烈腹痛等，及时转诊，住院治疗。
1.立即转诊上级医院指征
（1）生命体征不稳定。
（2）剧烈腹痛伴有腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛或者腹痛由危及生命的疾病引起，如急性肠梗阻、急性肠系膜缺血、空腔脏器穿孔、急性心肌梗死、异位妊娠等。
（3）提示重症感染者，如发热、黄疸、右上腹绞痛，应立即转诊，接受进一步评估。
2.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者，可行CT或内镜检查。
3.经治疗后未见好转或腹痛病因不明确者。
赖女士，46岁。
主观资料（S）
主诉：反复下腹痛2年，再发1日。
患者2年来无明显诱因出现反复下腹部疼痛，疼痛性质不定，有隐痛、胀痛、绞痛，腹痛胃炎下腹部正中，有时还有右侧腹痛，伴腰部坠胀感。有白带黄，量较多。常出现在劳累后或感冒后。疼痛程度也不一定，有时轻有时严重一些。但与月经无关，无发热，无阴道出血，无呕吐，无腹泻。1日前，无明显诱因下腹痛再发。
起病后，患者多次到医院就诊，血常规未见异常。妇科超声检查提示少量盆腔积液。白带浑浊度Ⅱ度，未见细菌、霉菌。诊断为慢性盆腔炎。口服多西环素片1周后，症状好转，患者自行停药。2日前，受凉后再次出现下腹痛，程度为中度胀痛，有腰酸。为诊治来门诊。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。
月经史：末次月经2021年7月11日（上个月），月经规则30日，行经5日，月经量和形状无异常。
个人史：无吸烟、喝酒史。
家族史不详。
客观资料（O）
神志清，精神可，向心性肥胖。皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/min，律齐。腹软，未及包块，下腹盆腔压痛，以正中和右侧明显，无反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
妇科检查：白带浑浊，宫颈中度糜烂，子宫附件无明显压痛，无宫颈举痛。
社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：①血常规、肝肾功能均正常；血甘油三酯3.1mmol/L；②白带常规：浑浊度Ⅲ度，细菌、霉菌未及；③下腹部、妇科超声：少量盆腔积液。
综合评估（A）
诊断：
1.慢性盆腔炎。
2.高血压3级（高危组）。
3.高甘油三酯血症。
诊断依据：患者女性，病史、体格检查、辅助检查均支持慢性盆腔炎的诊断。
目前患者状况评估：根据症状体征和辅助检查评估患者病情属于轻中度，适合在门诊治疗。
处置计划（P）
1.进一步行妇科超声检查、下腹CT检查，明确诊断和排除其他下腹痛的病因。
2.避免受凉及劳累等诱因，注意休息和保暖，注意妇科卫生。
3.戒烟限酒，控制血压。
4.抗炎治疗 给予头孢曲松针肌内注射单剂500mg；加多西环素片口服，1次100mg，1日2次，治疗14日；甲硝唑片口服，1次500mg，1日2次，治疗14日。
5.14日后门诊复诊。
6.如果病情加重，出现发热，疼痛加重，建议上级医院完善进一步检查。
7.健康宣教，让患者了解慢性盆腔炎的病因和转归。注意劳逸结合，合理锻炼，提高抵抗力，改善焦虑情绪，可尝试培养兴趣爱好。
8.建议与家庭医生签约、建立健康档案，预约下一次随访。
9.进一步检查如提示其他下腹痛疾病，需专科检查或治疗，及时联系转诊。
（蔡华波）
