第九节
胸痛

一、胸痛的定义

胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。

二、胸痛的病因

胸痛患者的病因多种多样，轻者不需要特殊处理，严重者可能危及生命。按照轻重，胸痛病因可分为危及生命的胸痛和非危及生命的胸痛；按照胸部解剖结构，胸痛的病因可分为心血管系统和纵隔疾病导致的胸痛，呼吸系统疾病导致的胸痛，胸壁皮肤、骨骼肌肉疾病导致的胸痛，膈肌和消化系统疾病导致的胸痛；以及精神因素导致的。

在基层门诊接诊胸痛患者时，危及生命的胸痛患者需要在第一时间被甄别和处理。

1.危及生命的胸痛

是指导致胸痛的病因危及生命，需要紧急处理并尽快通过救护车将患者转送至上级医院进行急救。如果不及时处理，可能导致患者死亡。这些疾病包括：

（1）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）：

包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛包括初发心绞痛、自发性心绞痛、恶化劳力性心绞痛和心肌梗死后早期心绞痛。

（2）主动脉综合征：

包括主动脉溃疡、主动脉血肿、主动脉夹层和主动脉破裂的临床综合征，常表现为胸背部急性剧烈疼痛，不能忍受，患者常描述为撕裂样或刀割样，可放射至肩背部。

（3）肺栓塞：

临床上较常见，症状轻重不一。最常见的症状是胸痛和呼吸困难，临床上常表现为血氧饱和度低。基层全科医生对于有肺栓塞高危因素的胸痛患者要高度重视，鉴别是否有肺栓塞的可能。肺栓塞的高危因素见 表2-9-1 。

（4）张力性气胸：

可导致纵隔摆动，引起心搏骤停。

（5）食管破裂、穿孔：

表现为胸骨后剧痛。

（6）心脏压塞：

表现为突然发生的胸痛、呼吸困难和颈静脉怒张。心脏听诊心音遥远，心音减弱或消失。

（7）心脏结节病相关的心律异常：

常表现为胸痛、心悸、晕厥或头晕等，随后出现各种心律失常（包括房室传导阻滞和室性心动过速），甚至猝死。

（8）上消化道穿孔：

常表现为突发下胸痛，常有恶心、呕吐，持续性，查体有上腹部肌紧张、压痛、反跳痛。

接诊胸痛患者时，基层全科医生需要及时识别以上危及生命的胸痛，尤其是前4位胸痛病因，并给予紧急处理。未及时识别和处理，可能导致患者猝死。

2.胸痛的常见病因

（1）心血管系统和纵隔疾病：

包括心血管系统、食管和纵隔本身疾病。心血管系统的病因包括，冠心病（急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死；后者包括慢性稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭）、心律失常、心包炎、心肌炎、应激性心肌病、主动脉综合征、主动脉瘤等。

急性冠脉综合征导致的胸痛常表现为典型的胸骨后压榨样疼痛，持续时间5～20分钟不等，常放射到左肩、颈部，有时放射到下颌部。稳定型心绞痛的典型症状包括胸部正中或左侧压迫感、沉重感、紧束感，由劳力诱发，休息后可缓解，也常放射至颈部、咽部、牙齿、颌部、上肢和肩部，并可伴有胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、晕厥前兆或心悸。反流性食管炎也是胸痛较常见的病因，常表现为夜间平卧后的胸痛，有“烧心感”，持续时间较长，伴有反酸、嗳气等。纵隔疾病包括纵隔炎、纵隔肿瘤等。

（2）呼吸系统疾病：

包括胸膜炎、肺炎、哮喘、肺栓塞、气管炎和气胸，常伴有咳嗽、咳痰，胸痛可以和呼吸运动有关，屏气时可缓解。

（3）胸壁皮肤、骨骼、肌肉疾病：

包括颈椎疾病、肋软骨炎、纤维组织炎、肋间神经痛、肋骨骨折、胸锁关节炎、带状疱疹，常表现为胸痛与活动有关，可因体位或移动而加重。

（4）膈肌和消化系统疾病：

包括胆管炎、胆总管结石、胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、消化性溃疡、上消化道穿孔等，常为绞痛，伴恶心、呕吐，常有上腹部压痛。

（5）精神因素：

包括情感障碍（如抑郁症）、焦虑症（包括过度通气、恐慌、原发性焦虑）、躯体化障碍等。

三、胸痛的评估

（一）初始评估

胸痛患者的初始评估包括判断胸痛是否由危及生命的病因所致，是否需要紧急处理并转诊。

1.有无典型的危及生命的胸痛表现

（1）胸骨后压榨样疼痛，持续5～20分钟，阵发性，放射到左肩和上臂，这些症状提示急性冠脉综合征。

（2）胸背部急性剧烈疼痛，持续性，不能忍受，呈刀割样或撕裂样，提示主动脉夹层。

（3）胸痛、呼吸困难，有肺栓塞的高危因素，同时有指氧饱和度下降，提示肺栓塞。

（4）突发单侧胸痛和呼吸困难，查体发现气管偏向对侧，胸廓隆起，一侧呼吸音消失，提示张力性气胸。

（5）下部胸痛，持续性，查体腹部肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，提示上消化道穿孔。

2.监测评估生命体征和指氧或血氧饱和度。

3.所有急性胸痛患者10分钟内进行心电图检查，确诊或排除急性心肌梗死和恶性心律失常。

如果患者生命体征不稳定或胸痛由危及生命的病因导致，需紧急处理。根据典型的胸痛症状和心电图确诊为急性心肌梗死的患者应给予阿司匹林（300mg）和恰当的初步干预，如舌下含服硝酸甘油。张力性气胸应给予紧急胸腔穿刺以减压治疗。肺栓塞患者给予氧疗。主动脉综合征患者给予镇痛、β受体阻滞剂和降压治疗，控制心率<60次/min，收缩压<120mmHg。上消化道穿孔患者给予禁食补液。在紧急处理维持生命体征稳定后，应尽快联系120转送上级医院进一步诊治。

（二）进一步评估

排除危及生命的胸痛病因后，进一步评估需全面采集病史和进行体格检查。首先判断患者有无稳定型心肌缺血，接着判断是否有非缺血性心脏病（包括心包炎、心力衰竭和主动脉瓣狭窄）。如果心肌缺血的评估结果阴性或疑似程度较低，则应根据症状、体征特点判断最可能的病因，展开进一步检查。

1.询问病史

（1）现病史

1）发病的年龄、发病缓急、诱因、加重与缓解方式。

2）胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。

3）有无伴随症状，如咳嗽、咳痰、发热、泛酸、呼吸困难、咯血、面色苍白、大汗、血压下降或休克、吞咽困难等。

4）之前是否发生过类似胸痛，以及诊疗情况。

5）相关用药史，可能导致胸痛的药物（喹诺酮类）。

（2）既往史：

包括患者既往健康状况和曾患过的疾病、手术、外伤史、预防接种史、药物、食物和其他接触物的过敏史以及有无输血史。此外，居住地的主要传染病和地方病史。

（3）个人史：

烟酒嗜好与摄入量，冶游史，婚姻史，配偶及家人健康状况。

2.体格检查

（1）全身检查

1）生命体征：

体温、有无呼吸加快、心动过速或血压降低。

2）一般状况：

有无虚弱、倦怠、神志异常、恶病质、抑郁等。

3）特殊面容：

苍白或发绀。

4）全身皮肤：

是否有皮疹、疱疹、红肿等表现。

5）淋巴结：

局部或全身。

（2）重点查体

1）头颈部：

有无发绀、头面部压痛、颈静脉怒张、气管移位。

2）胸壁皮肤：

有无疱疹。

3）肺部：

呼吸音是否对称，有无湿啰音、哮鸣音或实变体征。

4）心脏：

心界是否增大，心音是否减低，各瓣膜区听诊有无杂音。

5）腹部：

触诊（压痛及反跳痛、肝脾大或疼痛）；叩诊（肝脾区、肾区）。

6）双下肢：

是否有水肿。

3.辅助检查

（1）心电图、胸部X线片：建议对所有的胸痛患者进行心电图、胸部X线片检查，尤其心电图。急性胸痛患者应在10分钟内进行心电图检查，无论是否有明确的非心源性病因。

1）急性ST段抬高心肌梗死的心电图：典型的心电图表现为，首先T波高耸，随即出现ST段弓背向上型抬高以及坏死性Q波，伴T波倒置。

2）心肌缺血的心电图：以ST段和T波改变为主。大多数患者表现为ST段压低，有些患者表现为T波低平或T波倒置，也可以表现为一过性的ST段抬高。

3）心包炎的心电图：表现为PR段压低、ST段抬高和T波倒置。

4）肺栓塞的心电图：表现为心动过速、V ₁ 导联T波倒置和右侧胸导联ST段抬高。

5）胸部X线片检查：明确诊断和鉴别诊断肺源性胸痛病因、心力衰竭或肋骨骨折。

（2）针对性的检查：心脏超声、心肌酶谱及标志物、血常规及血型、腹部超声。若没有缺血、心包炎或肺栓塞的心电图表现，则应评估胸痛的其他病因。

（3）必要时转诊上级医院进一步检查。

四、胸痛的治疗

（一）危及生命的急性胸痛治疗

1.如果根据典型的胸痛症状和心电图确诊为急性冠脉综合征，应给予阿司匹林（300mg）和恰当的初步干预，如舌下含服硝酸甘油。张力性气胸应该给予紧急胸腔穿刺减压治疗。

2.急性肺栓塞患者给予氧疗。

3.考虑主动脉综合征患者给予镇痛、β受体阻滞剂和降压治疗，控制心率<60次/min，收缩压<120mmHg。

4.考虑上消化道穿孔患者给予禁食、补液。

经过紧急处理，胸痛患者生命体征稳定后，全科医生应尽快联系120，将其转送到上级医院进一步诊治。具体治疗方法参见第三章第六节。

（二）非危及生命的急慢性胸痛治疗

1.明确病因

胸痛可以由胸壁皮肤擦伤而产生，也可因急性心肌梗死而导致，应积极寻找病因。

2.病因治疗

胸痛患者明确病因后，主要针对病因治疗。稳定型心绞痛给予改善冠脉血供、抗血小板聚集、调脂等治疗。肺炎、支气管炎、胸膜炎患者给予消炎、化痰等治疗。心包炎和心肌炎患者需要转上级医院心内科诊治。胆囊炎、胆石症患者给予解痉、镇痛治疗。皮肤、肌肉、骨骼疾病导致的胸痛患者给予镇痛和针对原发病治疗等。

（三）镇痛治疗

如果疼痛剧烈或严重影响患者生活，酌情选用镇痛药。如疼痛严重或癌症所致，可按三级镇痛的原则予以治疗。肋间神经痛、局部肌肉疼痛或肋软骨炎可予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）外搽，必要时可给予1%普鲁卡因局部封闭治疗，但需注意引发气胸等并发症。

（四）及时转诊

包括危及生命的胸痛患者在紧急处理后尽快转诊上级医院；需要专科进一步诊疗或治疗效果不理想的胸痛患者；还有一些不明原因的胸痛患者，需进一步检查；存在潜在危险者亦应及时转诊。

五、转诊指征

1.转送上级医院指征 包括生命体征不稳定或有危及生命的病因，如ACS、肺栓塞、主动脉夹层、食管破裂、心律失常和心脏压塞、上消化道穿孔。

2.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者。

3.需要进一步专科治疗者。

4.经治疗未见好转者。

六、加强胸痛的健康教育

加强针对全社区人群的胸痛的健康教育，尤其是有关急性心肌梗死的健康教育。尤其强调，一旦出现以下不适，持续超过数分钟或反复出现，应引起充分的重视。疑似急性心肌梗死时应立即呼叫救护车，不要自行前往医院。

1.疼痛位于胸骨体之后，有压榨感、紧缩感。

2.左上臂、背部、颈部、下颌或上腹部等其他部位疼痛，疼痛较严重。

3.呼吸急促。

4.恶心、呕吐或烧心。

5.出汗或皮肤湿冷。

6.心率加快或不均匀。

7.头晕，视物不清甚至晕厥。

【案例分析】

王大爷，60岁。

主观资料（S）

间断活动后心前区疼痛半年，加重2日。

患者近半年来间断出现活动后心前区压榨性疼痛，每次持续2～3分钟，休息后可缓解。近2日上述症状加重，出现活动后胸闷、心前区疼痛，伴左肩、左上肢内侧疼痛，持续时间约5分钟，休息数分钟或含服硝酸甘油可缓解。

高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，间断服药，血压控制不佳。

其他：吸烟史30年（40支/d）、饮酒30年（150ml/d），家族史不详。

客观资料（O）

体格检查：神志清，精神可，向心性肥胖。皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/min，心律齐，心尖部可闻及2级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，未及包块，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：①静息心电图未见异常；发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置；②血常规、肝肾功能、同型半胱氨酸、空腹血糖、心肌酶均正常，血甘油三酯3.1mmol/L；③超声心动图未见异常。

综合评估（A）

1.稳定型心绞痛 病史、体格检查、辅助检查均支持稳定型心绞痛的诊断。

2.高血压3级（很高危）　诊断明确，患者未规律服药，血压控制不佳，需进一步监测血压，改善生活方式，给予规律的降压治疗。

3.高甘油三酯血症 改善生活方式，1～3个月后复查血脂。

处置计划（P）

1.避免情绪激动及劳累等诱因，发作时立刻休息并舌下含服硝酸酯类药物（硝酸甘油）；必要时尽快到医院急诊室就诊（呼叫120）。

2.戒烟限酒，控制血压。

3.药物 规律服用降压药并监测血压及心率变化，口服阿司匹林、他汀类药物预防心血管事件。

4.建议上级医院进一步完善检查，如冠状动脉CTA检查。

（蔡华波） 2R0TUCOKBYP+JVW9kkxcffn10FbPdIpxZ6YKsUw1haaLIC4xgTjs+tbInZCqPrar