第八节
心悸

一、心悸的定义

心悸是指因感觉到心脏非常有力地跳动、快速或不规则跳动而导致的不适感，患者可能会表述为“心慌”“心快要跳出来了”等。心悸更偏重患者的主观感觉。心悸时，患者的心律可以是窦性心律（窦性心动过缓或窦性心动过速），也可以是各种心律失常。

二、心悸的病因

心悸的病因非常广泛，包括心脏本身病变导致的心悸以及心脏外其他的生理和病理状态也可引起心悸。

1.心脏疾病

是导致心悸的主要原因，也是全科医生在临床上需要重点鉴别的部分。包括：

（1）各种心律失常（包括快速性心律失常、慢性心律失常和异位心律）导致的心悸。这些心律失常经常由于器质性心脏病、心电传导系统异常、其他疾病合并症（如慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞）和特发性心律失常所致。

（2）二尖瓣脱垂。

（3）起搏器综合征。

（4）心房黏液瘤。

（5）先天性心脏病导致的心脏内左向右分流。

2.心输出量增加

各种原因引起心输出量增加都可以导致心悸，如妊娠、贫血、佩吉特骨病、发热等。

3.代谢和内分泌疾病

如低血糖、甲状腺功能亢进（简称甲亢）、嗜铬细胞瘤等。

4.儿茶酚胺分泌过量

运动或应激时，交感刺激和儿茶酚胺分泌增加，会导致持续性室上性和室性心动过速。

5.药物因素

如肾上腺素、可卡因、麻黄碱、咖啡因、阿托品、烟碱、甲状腺片等。

6.精神障碍

一些精神障碍性疾病常常表现为心悸，包括惊恐发作、广泛性焦虑障碍、躯体化障碍以及抑郁。虽然精神障碍是心悸的常见原因，但是应排除器质性疾病导致的心悸，尤其是心脏疾病导致的心悸，才能考虑精神障碍所致。

大部分心悸患者可由基层全科医生处理，但是也有一部分心悸患者需要急诊处理或转诊，其中大部分是心脏疾病所导致。因此，全科医生接诊心悸患者时，需要第一时间评估是否为心脏疾病导致的心悸。

有研究提出心悸源于心脏疾病的独立预测因素有以下4项：①男性；②描述心跳不规则；③有心脏病病史；④心悸持续>5分钟。有1个、2个和3个预测因素者，病因为心脏病的比例分别为26%、48%和71%，4个则高度怀疑心悸由心脏疾病导致；相反，不符合任一预测因素者基本考虑心脏相关病因。

三、心悸的诊断性评估

绝大多数心悸患者的病因都为良性，不需要复杂、昂贵的检查。但有些心悸患者的病因严重，风险较高，全科医生要注意识别这部分患者。

所有心悸患者的诊断性评估都应包括详细的病史、体格检查以及心电图检查，再结合常规的实验室检查，超过1/3的心悸患者可以明确诊断。

（一）初始评估

1.病史

（1）心跳的速度和节律：

明确心跳的速度和节律很重要，有助于医生鉴别心率是快速的还是慢速的，节律规则还是不规则。可以让患者用声音来描述或让患者用手指敲出其节律。

（2）心悸的发作和终止：

心悸发作和终止的模式有时可提示病因，随机发作且仅持续时间较短的心悸通常由期前收缩所致，逐渐增强后逐渐减弱直至停止的心悸提示窦性心动过速。突发突止的心悸可能是由室性或室上性心动过速引起。

（3）有无伴随症状

1）伴心前区疼痛：

见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经症等。

2）伴晕厥或抽搐：

见于窦性停搏、高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

3）伴发热：

见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎感染性心内膜炎等。

4）伴贫血：

见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克表现，慢性贫血所致心悸多发生于劳累后。

5）伴呼吸困难：

见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重度贫血、慢性阻塞性肺疾病等。

6）伴消瘦及出汗：

见于甲亢。

（4）既往史：

既往有无呼吸道疾病、心脏疾病、消化道疾病、风湿类疾病、拔牙、糖尿病病史等。

（5）个人史：

有无使用可导致心悸的药物，如β受体激动剂、拟交感胺类药物、血管扩张剂、抗胆碱能药物等。

2.体格检查

医生几乎没有机会在患者心悸发作期间对其进行检查，但通过健康体检或可发现心脏方面的异常。全面、详细的体格检查还能发现可导致心悸的其他内科疾病，相应的阳性体征对明确心悸的诊断与鉴别诊断非常有帮助。

（1）生命体征：

体温、呼吸、心率、心律，有无血压降低、呼吸加快。

（2）一般情况：

有无乏力、出汗、神志异常等。

（3）重点查体（心脏）

1）视诊：

有无心前区隆起、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形，有无心前区搏动增强，以排除先天性心脏病导致的心律失常。

2）触诊：

有无心律不齐、心尖搏动范围增大、心前区震颤。

3）叩诊：

有无心界增大，排除心脏疾病及胸腔积液、横膈抬高导致心悸。

4）听诊：

心率、心律、心脏各瓣膜区有无杂音、心包摩擦音，以明确心脏是否有器质性病变。

3.实验室检查

包括血、尿、便常规、空腹及随机血糖等。

4.辅助检查

包括心电图、心脏超声、电生理检查、胸部X线片。

（1）12导联心电图：

心悸患者常规做12导联心电图。

（2）超声心动图：

大多数心悸患者不需要行超声心动图评估。若患者的病史、体格检查或心电图检查提示结构性心脏病，则应进行超声心动图检查。

（二）进一步诊断性检查

如果患者心悸反复发作，或对生活质量产生不良影响，而病史、体格检查、实验室检查、心电图等均不能确诊，则需进一步检查以排除急危重症、识别可治愈的心律失常或让患者安心。尤其是以下情况：

1.心律失常伴晕厥。

2.恶性心律失常的高风险患者。所谓恶性心律失常的高风险患者是指存在器质性心脏病或任何可导致严重心律失常的心肌异常（包括心肌梗死后的瘢痕形成、心瓣膜关闭不全或狭窄、扩张型心肌病以及肥厚型心肌病）。

动态心电图检查用于不明原因反复发作心悸患者。电生理检查不是常规项目，是侵入性检查，可以分析心律失常的发生机制、精确定位异常心搏起源位置，建议只对持续性心悸或心悸难以耐受或恶性心律失常的高风险患者进行该项检查。

四、心悸的治疗

1.尽可能明确病因，评价基础心脏病。

2.病因治疗 持续性室上性或室性心律失常的患者，需由专科医生治疗。对于良性室上性或室性异位起搏或正常窦性心律的心悸患者，可进行安抚，告知患者这种节律不会危及生命，并通过改变生活方式和环境因素（如停止咖啡因或酒精的摄入），或进行相应的心理治疗，均可能有效控制症状。对于系统性疾病或药物所致心律失常，应针对实际情况治疗。室上性心动过速治疗流程见 图2-8-1 。

3.加强一级预防，尤其对于室性及室上性期前收缩患者，干预心血管危险因素非常重要，包括戒烟、调脂、降压、降糖、控制心力衰竭等措施；避免高强度运动、仅保持适量运动等，均有助于降低心血管风险。

五、转诊指征

1.疑似器质性心脏病或原发心脏疾病。

2.恶性心律失常，紧急处理后尽快转诊。

3.有猝死家族史。

4.需要进一步检查的心悸患者。

5.需要专科医生处理的心悸患者，如需要植入心脏起搏器的缓慢性心律失常、需要射频消融的心律失常等。

6.存在心力衰竭或血流动力学障碍者。

【案例分析】

毛先生，26岁。

主观资料（S）

反复心悸2年，再发20分钟。

患者2年前无明显诱因下出现心悸，反复发作，持续时间数分钟至数小时不等，发作无规律，和运动无关，突然发生，突然停止。发作频率较前逐渐增加，原来每3个月发作一次，现逐渐增加到每月发作一次，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无双下肢水肿，无发热，无大小便异常。20分钟前与人吵架后出现心悸。

既往史和个人史：否认慢性病史，无外伤史及药物过敏史。不抽烟、不饮酒。

家族史：无家族性遗传病史。

客观资料（O）

体格检查：神志清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜未见黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中。甲状腺未触及结节，听诊未及明显血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率120次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

辅助检查：

心电图：室上性心动过速。

综合评估（A）

1.诊断 阵发性室上性心动过速。

2.病情评价 患者年轻男性，心悸反复发作，查体未见明显异常，结合心电图检查考虑阵发性室上性心动过速，交感神经兴奋导致的可能性较大，不排除其他病因，需要进一步检查。

处置计划（P）

（1）紧急处理

1）心电监护，同时行血尿便常规以及肝肾功能检查。

2）紧急复律治疗：刺激迷走神经，如Valsalva动作［深吸气后屏气、再用力做呼气动作，使胸腔内压增高30～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），维持10～30秒］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心反射，或按摩颈动脉窦（注意不要双侧按摩）。

（2）药物治疗：首选维拉帕米或普罗帕酮。维拉帕米：首剂5mg静脉注射，10分钟后可再次静脉注射5mg；也可用地尔硫 ，0.25～0.35mg/kg；或普罗帕酮：70mg稀释后静脉注射（5分钟），10～20分钟后无效可重复1次。需注意，合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。

（3）当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即同步电复律；药物复律失败者也可选用同步电复律。能量选择单向波100～200J，双向波50～100J。

如果药物复律治疗效果差，患者生命体征稳定，建议立即转诊上级医院。

（4）如果室上性心律失常患者经治疗后转复为窦性心律，患者生命体征稳定，无明显不适，心电监护观察2小时，病情平稳可出院。

（5）转诊：室上性心律失常发作频发，建议转诊上级医院。

（6）向患者及家属进行健康知识科普。

（蔡华波） +q8ia57xOnxEYN69r0KXKWRXBn/KCigo2Y8pGxhaxn2dKqPLNlDwzk/jAPafYbtO