第七节
咯血

一、咯血的诊断

咯血是喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口咯出。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。

小量咯血：24小时咯血量<100ml。

中量咯血：24小时咯血量100～500ml。

大量咯血：24小时咯血量>500ml或一次咯血量>100ml。

应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间、咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性。

二、咯血的病因

咯血的病因较多，涉及全身多个系统。按照解剖部位可分为支气管、肺、心脏及全身性疾病或其他系统（器官）疾病；按照病因可分为支气管-肺和肺血管结构异常、感染性疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、物理因素等；按发病机制又可分为支气管性、肺源性及肺血管性、血液系统疾病性、血管炎等。

1.气道疾病

慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、原发支气管肺癌、良性支气管腺瘤、支气管囊肿等。

2.肺源性疾病

肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌病、原发性或转移性肺癌、肺寄生虫病、尘肺、特发性含铁血红素沉积症等。

3.心肺血管疾病

心脏瓣膜病、肺梗死、肺动脉高压、肺隔离症、肺动静脉瘘、急性左心衰竭、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、结节性动脉周围炎。

4.全身性疾病及其他

血小板减少、白血病、血友病、弥散性血管内凝血、抗凝治疗、流行性出血热、结节性多动脉炎、白塞综合征、韦格纳肉芽肿病、抗血小板药物及毒物等。

在我国，咯血最常见的原因主要是支气管炎、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、肺脓肿等。其中青壮年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞性肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因难以明确。

三、咯血的评估

（一）初始评估

1.估计咯血量，有无窒息，判断其危重程度，采取相应急救措施。

2.有无危险信号　①精神状态改变；②低血压；③呼吸困难；④心动过速；⑤乏力；⑥胸痛；⑦面色苍白；⑧皮肤湿冷。

3.根据咯血量、病程、伴随症状、相关检查，寻找出血原因，明确原发病。

（二）询问病史

1.现病史

（1）咯血发生急缓，咯血量、性状，病程。

1）咯血量：痰中带血，见于肺癌、慢性支气管炎、肺炎等；中量咯血，见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄；大量咯血，见于支气管扩张、肺结核空洞、慢性肺脓肿等疾病以及二尖瓣重度狭窄。

2）咯血的性状：空洞性肺结核、气管支气管结核、支气管扩张患者，咯血颜色多为鲜红；大叶性肺炎可见铁锈色痰；肺炎克雷伯菌肺炎可见砖红色胶冻样血痰；肺淤血者咯血一般为暗红色；左心衰竭肺水肿患者常咳出浆液性粉红色泡沫样血痰；肺栓塞时常咳黏稠暗红色血痰。

3）病程：起病急，考虑肺炎和传染病。慢性反复咯血，多见于支气管扩张、肺结核空洞、心血管疾病等。

（2）伴随症状：可提示咯血原因和原发病。

1）伴发热：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热等。

2）伴胸痛：常见于肺栓塞、肺癌和肺炎。

3）伴脓痰：常见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌并发感染等。

4）伴呛咳：可见于气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌。

5）伴皮肤黏膜出血：常见于血液系统疾病。

6）伴血尿或尿量明显减少：应考虑抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎、肺出血肾炎综合征及系统性红斑狼疮等。

（3）伴其他症状：包括心悸、出冷汗、烦躁不安或恐惧感等。

2.既往史

需要关注可能引起咯血的疾病，包括慢性肺部和心脏疾病（如COPD、支气管扩张、结核、囊性纤维化、心力衰竭等）；是否患过百日咳、麻疹等；有无口、咽、鼻、喉疾病史；有无消化道疾病史；近期有无内镜或经皮肺穿刺活检。

3.个人史

从事何种工作；有无职业性粉尘接触史；是否到过牧区、疫区、接触过野鼠；是否生食海鲜；是否吸入异物；是否吸烟及吸烟量；月经史。

（1）年幼者多见于先天性心脏病。

（2）儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。

（3）肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血，以青壮年患者多见。

（4）成年女性反复咯血，须除外支气管结核和支气管腺瘤。

（5）女性患者于月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症及替代性月经的可能性。

（6）有长期大量吸烟史者应警惕肺癌。

（7）从事有害粉尘作业者有患尘肺并引起咯血的可能。

4.家族史

家属是否有人患结核或持续咳嗽。

5.用药史

应用抗凝剂、抗血小板药物或溶栓剂。

（三）体格检查

1.一般检查

生命体征需要关注发热、心动过速和呼吸急促。需要注意患者全身体征（如恶病质）和患者呼吸窘迫的程度（如使用辅助呼吸机、缩唇呼吸、烦躁、意识水平下降）。

2.重点查体

（1）皮肤黏膜：

皮肤和黏膜检查瘀斑、瘀点，毛细血管扩张。

（2）口咽和鼻咽部检查：

鼻腔和牙龈是否有出血。

（3）淋巴结：

锁骨上、前斜角肌淋巴结及腋窝淋巴结。

（4）胸部：

需注意呼吸音的对称性，湿啰音、喘鸣音和哮鸣音，肺实变的体征（如叩诊浊音、支气管呼吸音）。心脏心界、心率及病理性杂音。

（5）全身其他部位：

贫血与咯血量不成比例，应考虑尿毒症性肺炎或合并尿毒症；杵状指/趾多见于支气管扩张、肺脓肿及肺癌；男性乳房女性化支持肺转移癌；黏膜及皮下出血者要考虑血液病。除非大咯血危及生命，少至中量咯血通常不会影响患者的血流动力学，但是如果患者有焦虑，可出现心动过速、呼吸频率加快；活动性肺结核、支气管肺癌患者常有明显的体重减轻。

（四）辅助检查

1.血、尿、便三大常规检查

血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数及分类、嗜酸性粒细胞计数、血小板计数；尿检中有无红细胞、白细胞；粪便隐血等。

2.痰液检查

痰涂片和培养，查找结核分枝杆菌、细菌、癌细胞、肺吸虫卵、真菌等。

3.影像学检查

胸部X线片、胸部CT。

4.纤维支气管镜检查

可找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。

5.凝血功能

出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体。

6.支气管动脉造影

疑似支气管动脉出血如支气管扩张等，可考虑此项检查。

7.肺动脉造影

疑似肺动脉疾病，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。

8.其他

包括超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。

四、咯血的治疗

1.治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

（1）应尽可能卧床休息，大咯血患者更应该绝对卧床休息。

（2）出血部位明确者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。

（3）安慰患者以消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌内注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

（4）原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每日2～3次；或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10ml，每日3次；或右美沙芬15～30ml，每日3次。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。

（5）保持大便通畅，避免因用力排便加重出血。

（6）患者的饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予足够的热量，以保持体力。

2.药物治疗

（1）作用于肺血管的药物

1）垂体后叶素：

5～10U垂体后叶素溶于20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，10～20U垂体后叶素溶于250～500ml液体中缓慢静脉滴注，维持0.1U/（kg·h），直至咯血停止后1～2日停用。不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、过敏反应，血压升高。禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。如非妊娠者可改为不含有加压素的催产素10～20U加入5%的葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，每日2次，起效后改为每日1次，维持3日，可明显减少心血管系统的不良反应。

2）酚妥拉明：

10～20mg酚妥拉明加入5%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，每日1次，每次5～7日。不良反应：心率增快，血压下降。

（2）一般止血药

1）氨基己酸：

将4～6g氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，1～2次/d。

2）酚磺乙胺：

酚磺乙胺0.25～0.50g，肌内注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺加入25%的葡萄糖溶液40ml中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入5%的葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次。

3）氨甲苯酸：

100～200mg的氨甲苯酸加入25%的葡萄糖溶液20～40ml，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将200mg的氨甲苯酸加入5%的葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1～2次。

4）巴曲酶：

是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌内注射，成人每日用量1～2kU。

5）其他药物：

肾上腺色腙2.5～5mg，口服，3次/d；10mg肌内注射，2次/d；维生素K ₁ 10mg肌内注射，2次/d；云南白药：0.3～0.5g，口服，3次/d。

3.抗感染治疗

当考虑有肺部感染时应同时给予抗感染治疗。

4.非药物治疗

常规治疗无法控制的大咯血，积极转院采用支气管动脉栓塞治疗或经支气管镜治疗，必要时手术治疗。

五、转诊指征

1.大咯血及曾有咯血窒息者立即转诊。

2.中等量或大咯血，止血药物应用后仍有出血者。

3.诊断不明，需进一步检查明确咯血原因。

4.胸部X线片发现肺内占位性病变。

5.疑为心血管、血液系统疾病引起的咯血者。

【案例分析】

贺先生，28岁。

主观资料（S）

间断咯血3年加重1日。

患者近3年间断出现咯血，发作无特殊季节规律，感冒受凉后易诱发，每次发作时痰多血少，给予抗炎对症治疗后缓解。1日前受凉后出现咳嗽咳痰的同时咯血加重，痰少血多，为鲜红色，每日量约60ml。无发热及大量黄脓痰，无胸痛，无喘憋、心悸、出汗，因咯血量增加就诊。

其他：幼时患过百日咳。否认慢性支气管炎、肺结核、心脏病等病史。无吸烟史及粉尘接触史。

客观资料（O）

体格检查：体温36.7℃，脉搏92次/min，呼吸19次/min，血压116/82mmHg。咽无充血；浅表淋巴结未触及；右中下肺吸气末可闻及少量湿啰音；心律齐，心率92次/min，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿；无明显杵状指，贫血貌。

社区卫生服务中心可进行的辅助检查结果如下：

①血常规：WBC 10.3×10 ⁹ /L，N% 81%，Hb 142g/L，PLT 162×10 ⁹ /L；②胸部X线片：右中肺及右下肺下肺纹理增多，粗乱并可见蜂窝样或卷发状改变。

综合评估（A）

1.诊断 右肺支气管扩张并感染。患者的发病年龄早，无刺激性咳嗽及心脏病史，可除外肺癌、心功能不全等疾病所致的慢性症状。慢性支气管炎患者多见于吸烟男性，咳嗽、咳痰为反复发作性，加重时可以伴有咯血，但出血量不大，可以除外。肺结核患者除咳嗽、咳痰和咯血外，常伴随低热、乏力等全身症状，该患者年轻，需进一步检查排除。该患者幼年百日咳病史，反复咯血，结合胸部X线片考虑支气管扩张并感染。

2.患者长期咳嗽、咳痰，并出现咯血症状，无贫血，但仍对患者心理造成较大影响，精神比较紧张。

处置计划（P）

1.消除紧张情绪，鼓励其将血咯出。避免热食，保持大便通畅。休息，祛痰，避免受凉，观察体温和咯血情况。

2.患者白细胞升高，可考虑抗感染治疗。选择对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素进行治疗，如喹诺酮类或第三代头孢菌素类抗生素，待痰培养及药敏试验结果回报后适当调整抗生素。

3.小量咯血可给予一般的止血治疗，如口服止血药物，如肾上腺色腙（安络血）5～10mg，3次/d；云南白药0.5g，3次/d等。

4.转诊 如出现大咯血或经过治疗反复咯血不止者需转院；建议查胸部CT进一步明确病变性质。

（王志香） VuSLewQN63cp23I7DoUh+X+4Tty4Wb+kineUqpydPNcnUy3kSWvKjPVQz4rsnren