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田先生，77岁，因“反复咳嗽、咳痰30年，气喘3年，加重5日”至社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）需要进一步询问哪些病史而获得呼吸困难诊断的更多信息？
（2）重点的体格检查有哪些？在基层可以做哪些辅助检查？
（3）针对患者病情采取何种治疗措施，包括哪些药物治疗与非药物治疗？
（4）是否需要转诊？
呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床表现。目前呼吸困难的定义：患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。这是对呼吸困难广义的定义，既包括了患者主观症状感受，也包括了患者的客观体征表现。需要强调的是，呼吸困难是需要增加呼吸力度的一种主观感觉，但同时也取决于年龄、性别、患者的身体状况、生活方式和个人对不适的耐受性。因此，医生还应关注呼吸困难的客观表现。
呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统。按病因可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难和神经精神性呼吸困难，其中肺源性呼吸困难又可细分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难多见于喉、器官狭窄（炎症、水肿、异物或肿瘤压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷，称为“三凹征”；呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者；混合性呼吸困难多见于重症肺炎、肺间质性纤维化、大量胸腔积液和气胸；潮式呼吸和间歇呼吸，多见于中枢神经疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。
呼吸困难按病程可分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难。急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，而慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重。
呼吸困难的常见病因有：
（1）腹部或胸部巨大肿块。
（2）支气管哮喘、肺气肿、支气管炎。
（3）气管或喉头水肿或狭窄。
（4）肺间质纤维化。
（5）脊柱后凸及侧弯。
（6）肺扩张受限。
（7）肥胖。
（8）中枢及外周气流受限。
（9）胸膜肥厚。
（10）胸壁及膈肌扩展受限或膈肌麻痹。
（11）肺扩张受限。
（1）重度过度充气。
（2）神经肌肉疾病。
（3）胸腔积液。
（4）气胸。
（1）心输出量减少。
（2）有效血红蛋白减少，如贫血、中毒等。
（3）低氧血症。
（1）肺毛细血管毁损。
（2）肺大血管阻塞。
（1）焦虑。
（2）躯体化障碍。
（3）抑郁。
（4）诈病。
临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者主观感受并结合辅助检查是诊断呼吸困难的重要基础。
首先，应区分急性、慢性和发作性呼吸困难。对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，应注意疾病轻重缓急，尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，如急性心功能不全、心肌梗死、心脏压塞、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理。
其次，应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。对前一类，评估的目标为尽快明确潜在的疾病，迅速评估患者是否存在危急症状及生命体征是否平稳，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性症状。而对后一类，评估的目标为分清是否为原有疾病的恶化以及引起恶化的原因，是否合并新的疾病。
（1）肺源性呼吸困难：
多有咳、喘或慢性支气管炎病史，本次发病由受凉、感冒所致。
（2）心源性呼吸困难：
发病前已有心脏病病史，本次发病由劳累、情绪激动、感冒所致。
（3）神经精神性呼吸困难：
多由中枢神经系统病史或癔症，或精神刺激等因素所致。
（4）中毒性呼吸困难：
追问病史可有明显的食物、物理、化学以及环境因素所致的中毒。
（1）突发性呼吸困难：
多见于自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死以及急性肺栓塞。
（2）夜间阵发性呼吸困难：
以急性左心衰竭最为常见。
（3）慢性支气管炎、肺气肿的呼吸困难：
可随着肺功能的减退而加重。
（4）急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：
患者多在原发病起病后5日内，约半数在24小时内出现呼吸加快，随后出现进行性呼吸困难或呼吸窘迫。
（1）咳嗽、咳痰伴发热起病，数日后出现呼吸困难，多为呼吸道感染。
（2）突发性呼吸困难伴胸痛、大汗，多为心肌梗死、心绞痛以及急性肺栓塞或急性呼吸衰竭。
（3）伴发急性休克，多见于心肌梗死或主动脉夹层、肺栓塞。
（4）突发昏迷或意识丧失，多为急性脑出血或肺性脑病。
体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。
（1）淋巴结：
全身浅表淋巴结，重点关注锁骨上淋巴结。
（2）口唇：
有无发绀。
（3）气管：
位置是否居中。
（4）肺部：
注意有无“三凹征”，有无桶状胸，关注肺部的呼吸音。
（5）心脏：
心界、心率、心律、心脏杂音。
（6）下肢：
两下肢有无粗细不等，有无水肿。
用于感染性疾病的诊断。
用于感染性疾病的病原学诊断。
如D-二聚体检测对肺栓塞等疾病可提供一定参考。
通过动脉血氧分压（PaO 2 ）、二氧化碳分压（PaCO 2 ）、酸碱指标判断是否存在呼吸衰竭。
有助于发现各种气胸、肺炎、胸腔积液、心脏疾病等，对急危重症患者可做床旁X线检查。
有助于明确心绞痛、心肌梗死、心律失常的诊断。
有助于肺部肿瘤、肺间质疾病、支气管扩张等疾病的诊断。
有条件的情况下可以选择肺通气功能和支气管舒张试验，鉴别气道阻塞性疾病；支气管舒张试验是诊断咳嗽变异性哮喘的主要方法；测定弥散功能有助于发现间质性肺疾病和肺气肿。
可有效诊断支气管腔内的病变，如支气管肺癌、支气管扩张、肺结核等。
对判断非呼吸系统疾病所致的活动能力下降十分重要。
呼吸困难的治疗通常分为紧急治疗和病因治疗。
保持呼吸道通畅，纠正缺氧或二氧化碳潴留，纠正酸碱失调，是呼吸困难的紧急治疗原则。
（1）迅速开放气道。
（2）清除呼吸道异物及分泌物。
（3）经鼻导管或面罩供氧，必要时呼吸机辅助通气。
（4）如有支气管痉挛，给予支气管扩张药物如β 2 受体激动剂、糖皮质激素、茶碱类药物等。
（5）纠正酸碱平衡及电解质紊乱，同时给予心、脑、肾等重要器官功能支持。
对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理为针对患者原发病的治疗即病因治疗。针对不同病因采取相应的治疗措施是解除呼吸困难的根本方法。
（1）拟诊为急性肺水肿者，给予吗啡、利尿剂、硝酸甘油等药物治疗。
（2）过敏或支气管痉挛引起者，给予肾上腺素、支气管扩张剂、抗组胺药、激素等。
（3）拟诊为肺炎者，给予抗生素治疗。
（4）拟诊为肺栓塞或心绞痛者，分别给予抗凝、扩血管、控制心室率治疗。
（5）疑似创伤、气胸、血胸等，可行手术治疗。
1.急性发作的严重呼吸困难患者。
2.冠心病患者急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等。
3.心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难。
4.所有对初始治疗有抵抗性的心力衰竭患者或诊断有疑问的患者。
5.肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速等。
6.肺炎患者感觉虚弱气短、出现氧饱和度降低、呼吸频率过快（>30次/min）、心动过速、血压降低等。
7.气胸患者出现躁动不安。
8.严重创伤如胸腹部外伤、巨大创面及骨折患者，出现呼吸频率>20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。
9.出现呼吸急促、口唇发绀、三凹征、奇脉等体征的患者。
10.病因不明的肺部疾病患者，特别是需要进行呼吸功能测试的患者。
11.疑似肺癌患者。
田先生，77岁。
主观资料（S）
因“反复咳嗽、咳痰30年，气喘3年，加重5日”入院。
30年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，症状反复；常于受凉或气候寒冷时加重，伴咳黄色脓痰、发热，予抗感染治疗后可缓解；曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”。3年前活动后胸闷、气喘。5日前受凉后出现胸闷、气喘症状加重，休息后不能缓解，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，发热（体温38℃左右），无畏寒、寒战，无胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难。遂至综合性医院就诊，予莫西沙星、头孢他啶抗感染，甲泼尼龙抗炎，二羟丙茶碱（喘定）平喘治疗后症状略好转。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。有长期吸烟史，无饮酒嗜好。
客观资料（O ）
入院时查体：血压169/84mmHg。神清，呼吸稍促，24次/min；桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减低，双下肺可闻及湿啰音；心脏相对浊音界不大，心率100次/min，律齐，腹部查体无特殊。双下肢不肿。
肺功能检查：吸入支气管扩张剂后FEV 1 /FVC为60%，同时FEV 1 占预计值百分比<80%。
综合评估（A）
1.COPD 患者为老年男性，中年起病，病程较长，反复咳嗽、咳痰30年，气喘3年，加重5日。呼吸困难应首先考虑呼吸、心血管疾病。支气管哮喘常伴有过敏性鼻炎、湿疹、哮喘家族史等，多在儿童或青少年期起病，间断性发作，可自然缓解，吸入支气管扩张剂后FEV 1 改善≥15%。慢性支气管炎以长期咳嗽、咳痰为主，肺功能残气量正常，肺活量可正常或稍低。冠心病以老年居多，除有气急外，可有心脏增大、心律失常、心力衰竭；心电图一般有缺血表现或以右心增大为主。患者为老年男性，有长期吸烟史，查体有肺气肿的体征，肺功能检查吸入支气管扩张剂后FEV 1 /FVC<70%，同时FEV 1 占预计值百分比<80%，可确定不完全可逆性气流受限，故诊断为慢性阻塞性肺疾病。
2.患者为老年男性，有长期吸烟史，是该患者罹患慢性阻塞性肺疾病的危险因素。
处置计划（P）
1.注意保暖，加强锻炼，增强抗寒能力及全身免疫功能。
2.吸烟者应戒烟。
3.腹式呼吸或缩唇呼吸锻炼，每次10～15分钟。
4.对年老体弱者、易患感冒者，注射疫苗，预防呼吸道感染。
5.氧疗 一般低流量（1～2L/min）开始，重度低氧者，如CO 2 潴留不严重，可逐渐增加氧流量，达到满意的氧合水平（PO 2 >60mmHg，SO 2 >90%）；必要时机械通气辅助呼吸。
6.控制感染 对院外感染可选用青霉素类、二代头孢菌素或喹诺酮类。院内感染以三代头孢菌素及三代喹诺酮类为主。
7.支气管舒张剂 短效β 2 受体激动剂较适用于慢性阻塞性肺疾病加重期。若疗效不显著，可加用抗胆碱能药物。对于较重者，可考虑静脉使用茶碱类药物。
8.糖皮质激素 慢性阻塞性肺疾病加重期住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。
9.转诊指征
（1）症状发作频率明显增加，如突然休息时呼吸困难，伴生命体征改变。
（2）对初始药物治疗无反应的急性加重。
（3）经常发生急性加重。
（4）诊断不明。
（王健）