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任女士，48岁，因“持续咳嗽1个月”来社区卫生服务机构就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）根据咳嗽持续时间作出初步分析。
（2）需要询问哪些病史而获得咳嗽诊断的更多信息？
（3）重点的体格检查有哪些？在基层可以做哪些辅助检查？
（4）针对患者病情采取何种治疗措施，包括药物治疗与非药物治疗？
（5）是否需要转诊？
咳嗽是机体的重要防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，同时也是人与人之间呼吸系统疾病传播的重要途径，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。病史和体格检查在咳嗽诊断中很重要。
临床上，咳嗽按病程分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽>8周。按性质又可分为干咳与湿咳，以每日痰量大于>10ml作为湿咳的标准。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：胸部X线片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸部X线片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。慢性咳嗽的定义：咳嗽症状持续8周以上；咳嗽是现有的主要症状；无咯血；有痰或无痰；胸部放射影像学检查正常；无反复呼吸道感染疾病史。
最常见的病因为普通感冒及急性气管支气管炎，其他原因包括急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘和支气管扩张等原有疾病加重。此外，环境或职业因素暴露也越来越成为急性咳嗽的病因。
最常见原因有感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。
慢性咳嗽的病因很多，常见原因有CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），这些原因占了慢性咳嗽的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。然而，有一部分慢性咳嗽患者，即使经过全面检查和治疗后，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽。此类患者以慢性刺激性咳嗽为主要表现，对外界刺激较敏感，近年来亦称之为“咳嗽高敏综合征”。
重要提示
（1）咳嗽是下呼吸道感染最常见的临床表现。
（2）咳嗽是慢性支气管炎的主要特点。
（3）咳嗽是哮喘合并痰量较多时的一个特点，尤其是在夜间发生时。
（4）咳嗽可能是精神源性的。
（5）急性上呼吸道感染后，由于支气管炎症持续存在及气道反应性增高，咳嗽可持续数周。
（6）夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）的诊断。
1.有无局部症状（如咽痛、反酸、咳痰、咯血、胸痛、气短等），可能病因的范围，或是主诉的一部分，需特定问题引导。
2.患慢性病引起咳嗽（未被识别的）。
3.有无危险信号 ①咯血；②发热且有脓性痰；③喘息和气短；④胸痛；⑤大量痰；⑥体重下降；⑦呼吸困难及下肢水肿；⑧结核或HIV感染的危险因素。
（1）咳嗽发作的诱因：
有无前期呼吸道感染或接触某些物质等。
（2）咳嗽的特点：
咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响等，干性咳嗽或湿性咳嗽，湿咳时痰液的数量、颜色、气味及性状。
（3）咳嗽的伴随症状：
发热、咯血、胸痛、呼吸困难、呕吐等。
（4）其他：
咽部或胸部烧灼感，是否反酸，与运动是否相关，体重是否下降。
需要关注与病因相关的症状，流涕和咽痛（上呼吸道感染、鼻后滴流）；发热、寒战和胸痛（肺炎）；盗汗和体重下降（恶性肿瘤、结核）；烧心（胃食管反流）；以及进食或饮水时发生吞咽困难或窒息发作（误吸）。
需要关注近期呼吸道感染（近1～2个月）；有无心肺疾病和胃病史；传染病史，如结核、百日咳、麻疹等病史；有无耳鼻喉病史；有无精神疾病史；有无手术或长期卧床史；是否对花粉、食物、药物过敏。
从事何种工作，如暴露于粉尘或烟雾，接触过石棉，有异物吸入史，接触鸽子等鸟类；是否吸烟及吸烟量；有无肺结核等呼吸道传染病接触史。
有无哮喘家族史。
服用引起咳嗽的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂。
体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等。
（1）淋巴结：
颈部、腋窝淋巴结。
（2）气管：
位置是否居中。
（3）肺部：
注意双肺的呼吸音、啰音和爆裂音。
（4）心脏：
心界、心率、节律及杂音。
（5）下肢：
是否水肿。
（6）痰的视诊：
观察痰的颜色、气味、黏稠度、量。
用于感染性疾病的诊断，注意白细胞计数及中性粒细胞分类和嗜酸性粒细胞计数。
用于病原学诊断（嗜酸性粒细胞性支气管炎和感染性疾病的诊断）。
胸部X线片作为慢性咳嗽的常规检查；胸部X线片如有可疑病变需要进一步转诊做CT等相关检查。胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔淋巴结肿大、支气管扩张、支气管异物等胸部X线片不易发现的病变；高分辨率CT用于发现早期肺间质疾病、非典型支气管扩张；怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。
肺通气功能和舒张试验，鉴别气道阻塞性疾病；支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的主要方法。
在无法实施诱导痰检测的医疗机构可作为一项补充。
用于检测患者是否存在特异质和确定变应原类型。
用于确定胃食管反流。
可有效诊断支气管腔内的病变，如支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、吸入异物等。
主要是针对引起咳嗽的病因进行治疗。但严重的咳嗽或咳嗽明显影响生命质量时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗，有利于治疗康复。
1.轻度咳嗽有利排痰，不需要镇咳药。
2.过度的咳嗽会影响睡眠，为防止病情恶化，减少消耗可适量使用镇咳药。单纯干咳，可积极使用镇咳药。湿性咳嗽，使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药并用。
3.常用镇咳药
（1）中枢性镇咳药：适用于干咳或痰量不多的剧烈咳嗽。
1）可待因：适用于各种原因的干咳，并有镇痛作用，反复使用可成瘾。用法：成人口服15～30mg/次，每日3次。偶有呕吐、头痛及便秘。
2）右美沙芬：镇咳作用与可待因大体相等，无镇痛作用，无成瘾性。用法：成人口服15～30mg/次，每日3次。不良反应少见，偶有头晕、食欲缺乏及嗳气等。孕妇禁用。
（2）外周性镇咳药
苯丙哌林：适用于各种原因引起的咳嗽，作用为可待因的2～4倍。用法：成人口服20～40mg/次，每日3次。服后偶有口干、胃部烧灼感、乏力、头晕和药疹。服用时不可嚼碎，否则引起口腔麻木。
4.祛痰药 咳嗽伴有排痰困难者使用祛痰药，目前多使用黏痰溶解剂。
（1）愈创甘油醚：成人口服每次200～400mg，每日3～4次。
（2）桉柠蒎：成人口服每次300mg，每日2～3次。宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水。
（3）氨溴索：片剂，口服30～60mg/次，每日3次。糖浆，10ml/次，每日3次。雾化吸入，15～30mg/次，每日3次。静脉注射，每日1.2～1.6mg/kg，分2～3次注射；使用时可以在2～3分钟内缓慢推注，也可以与葡萄糖溶液、生理盐水和林格液一起滴注。可有上腹不适、食欲缺乏、腹泻、皮疹。
（4）溴己新：8～16mg/次，每日3次。偶有胃肠道反应和过敏反应。胃溃疡患者慎用。
（5）乙酰半胱氨酸：推荐使用泡腾片，600mg/次，每日1～2次。本药可降低青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，使用时间应间隔4小时，交替使用。
（6）羧甲司坦：片剂，0.5g/次，每日3次。偶有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻、消化道出血等。胃溃疡患者慎用。
使用祛痰剂应注意的问题：临床上患者有“胸部不适感”时，慢性支气管炎患者未合并感染时痰常为拉丝样黏液，并有“痰咳不出”的主诉，最好使用羧甲司坦类的黏液调节剂与盐酸氨溴索类黏膜润滑剂合用。晨起咳痰困难者，使用盐酸氨溴索类效果较好。
5.复方制剂 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液（伤风止咳糖浆）等。
1.气胸、气管支气管异物、肺栓塞、肺水肿、急性心肌梗死等急危重症。
2.传染病患者。患者有盗汗、痰中带血等症状，伴发热干咳者立即转诊。
3.咳嗽症状经治疗后2～4周不能缓解者，长期咳嗽原因不明者。
4.胸部X线片发现肺内占位性病变需要进一步检查。
5.拟诊为鼻窦炎后鼻滴流、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等，需进一步检查和专科治疗的疾病。
任女士，48岁。
主观资料（S）
患者持续咳嗽1个月，以日间为主，偶有少量白痰。病初有上呼吸道感染病史。否认气喘、体重减轻、发热或咯血等症状。无胸骨后烧灼感为特征的反酸感觉。无用药史。检查血常规和胸部X线片未见异常。
其他：未发现肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、心脏病等慢性病。平素饮食偏辣。无抽烟及粉尘接触史。规律运动。无肺结核家族史。无过敏性鼻炎。
客观资料（O）
体格检查：体温36.7℃，呼吸16次/min，脉搏76次/min，血压126/84mmHg。神清语利；咽无充血；浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，心率76次/min，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。
综合评估（A）
1.亚急性咳嗽（考虑感染后咳嗽） 女性患者，48岁，咳嗽1个月，为亚急性咳嗽，偶有少量白痰。亚急性咳嗽常见原因为感染后咳嗽，应首先考虑CVA、UACS、EB等常见病因。患者有上呼吸道感染史，无鼻炎、鼻窦炎史，无发作性咳喘史，无药物及其他接触物过敏史，故暂不考虑CVA、UACS、EB所致慢性咳嗽。既往血常规和胸部X线片正常，故考虑感染后咳嗽引起的亚急性咳嗽。
2.患者中年女性，不抽烟，规律运动，继续保持。饮食偏辣，宜清淡饮食，多喝水，咳嗽期间避免食刺激性食物。
处置计划（P）
1.调整生活方式 自限性疾病，避免油烟、刺激性食物。
2.镇咳药 复方甲氧那明，2粒，每日3次，疗程7～14日。
3.中药治疗 疏风宣肺；止咳利咽，如苏黄止咳胶囊等。
4.转诊 治疗无效者，建议转诊。
重要提示
（1）根据咳嗽的持续时间确定咳嗽分类。
（2）系统问诊中，需要关注上、下呼吸道，心血管系统和消化系统（食管）。
（3）询问吸烟习惯、环境方面或职业方面的暴露情况。
（4）亚急性咳嗽的诊断应首先考虑PIC、CVA、UACS、EB和GERC等常见病因，由胸部X线检查。
（5）咳嗽在使用ACEI的患者中发生，咳嗽与治疗剂量和治疗时间长短没关系。
（6）局部症状的评估。
（王志香）