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王女士，39岁，因“反复头痛3年，再发2日”来社区卫生服务中心就诊。
接诊后全科医生应该思考：
（1）病史应询问哪些重点？体格检查有哪些？
（2）基层医疗机构有哪些现有的、必要的辅助检查可以协助诊断？
（3）如何评估患者目前的状况？采取何种治疗措施？
（4）什么情况下需要转诊？
头痛（headache）是临床常见症状，是指位于眼眶耳孔基线以上的疼痛。头面部血管、神经、脑膜、静脉窦、头面部皮肤、皮下组织、黏膜构成头部痛敏结构，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或内环境发生改变引发头部疼痛。
包括偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛，但仅根据一至两次的发作难以鉴别原发性头痛的类型，多次发作则易于鉴别。
多发于50～75岁，女性好发。常有发热、无力等前驱症状，一侧或双侧颞部剧烈头痛，呈灼烧或锤击样，向头顶或枕部放射，夜间或咀嚼可加重，颞动脉搏动减弱或消失；沿颞动脉触痛和视力障碍；红细胞沉降率增快可临床确诊。
枕大神经、三叉神经、眶上神经和耳颞神经等，均可因受寒、感染或外伤引起头部神经痛。
（1）急性脑外伤性头痛：
一般需及时行体格检查及影像学检查，如脑挫裂伤患者外伤性头痛后，除大脑功能发生改变外，还可有脑组织水肿、出血、撕裂、多数伴有外伤性蛛网膜下腔出血。患者伤后昏迷时间较长，清醒后头痛剧烈且持续时间长，并伴有颅内压增高表现，如恶心呕吐等。神经系统检查可定位体征，CT检查可见有颅内出血和颅骨骨折等，腰椎穿刺脑脊液呈血性或镜下有红细胞，严重患者可有脑疝症状和体征。
（2）慢性脑外伤性头痛：
是指脑外伤后再次出现的头痛，或脑外伤后头痛一度减轻又逐渐加重的头痛，多由于脑外伤后形成的硬膜下血肿或积液所致。临床表现上有不同程度的颅脑外伤史，头痛呈一度缓解或消失，于3周后又出现头痛且逐渐加重；头痛剧烈时伴恶心呕吐；积液量大时压迫脑实质，可有定位体征。
包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎以及新型隐球菌脑膜炎等引起的头痛，该类患者的头痛是由于脑膜炎症、颅内压升高引起的。
根据体位性头痛的典型临床特点，必要时行腰椎穿刺，测定脑脊液压力降低（<70mmH 2 O）可以确诊。
因脑部缺氧引起。头痛多伴神经衰弱表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损伤体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。
高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛，发生急性脑水肿，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等。
急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲可引起鼻源性头痛，头痛50%以上时间发生在白天，上午为重，夜间显著减轻，向前屈身、低头、身体突然晃动、摇头及胸腔压力增高时头痛加重。
急慢性中耳炎、牙痛、急性咽炎、扁桃体炎、鼻咽癌，表现为由病变部位放射引起的疼痛，凡头痛局限于一侧，呈持续进行性发展，无论有无明显耳鼻喉症状均应详细进行专科检查。
（1）不明原因头痛：
无明显的发作性和特异的伴发症状。此类多为全身性疾患导致颅内外血管扩张引起，如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。原发病可诊断。
（2）颅内动脉瘤引起的头痛：
多发于中老年，发作表现类似偏头痛，疼痛一般固定在一侧，疼痛无周期性，部分患者可出现动眼神经麻痹或其他脑神经症状，也可有蛛网膜下腔出血史，脑血管造影可确诊。
（3）脑血管畸形：
多在年轻时开始出现头痛，可有癫痫发作或蛛网膜下腔出血或脑出血史，脑血管造影可确诊。
头痛的严重程度：采用SNOOP法评估。
S（systemic）：全身性症状、疾病或状况（如发热、体重减轻、癌症、妊娠、包括HIV感染的免疫功能受损状态）。
N（neurologic）：神经系统症状或异常体征（如意识模糊、警觉性或意识受损、视神经乳头水肿、神经系统定位症状或体征、脑膜刺激征、癫痫发作）。
O（onset）：头痛发作是新发（尤其是40岁以上的患者）或突发性（如霹雳样头痛）。
O（other）：其他相关情况或特征（如头部创伤，违禁药品使用或毒物暴露，从睡眠中痛醒，Valsalva动作使头痛加重，由咳嗽、劳力或性行为诱发头痛）。
P（previous）：既往头痛病史，且头痛进展或发作的频率严重程度或临床特征发生改变。
一旦出现，应引起警惕，及时进行相应的辅助检查。
头痛起病的诱因、是否有外伤或药物滥用史、是否有起病先兆、性别、职业、情绪状况。
头痛的次数和发作形式、发生头痛时所处的环境、前驱症状、疼痛的特点（如疼痛部位、性质、发作频率、持续时间、疼痛出现的时间，加重、减轻或激发头痛的因素、活动对疼痛的影响、与食物和酒精的关系、女性与月经周期关系）、有无复发性特点、疼痛的缓解经过。
是否伴有发热、头晕、耳鸣、听力减退、恶心呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调、精神症状等相关症状。
有无急性感染，有无慢性头痛、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病，有无糖尿病等病史，有无晕车、晕船及服药史。
是否有偏头痛家族史。
1.生命体征，尤其是体温、血压。
2.重点检查头面部和神经系统。注意查看有无皮疹，有无颅周、颈部以及颞动脉、颞颌关节异常。通过意识、语言、神经、运动、感觉和反射检查，明确是否存在神经系统体征。
3.眼底检查明确有无视神经乳头水肿；并检查脑膜刺激征。
血液检查主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织病、内环境紊乱、遗传代谢性疾病等引起的头痛，如血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、生化指标、风湿指标等。
影像学检查主要用于脑外伤性头痛诊断、怀疑蛛网膜下腔出血以及颅内肿瘤引起的头痛诊断。存在上述任何危险征象的患者均应行影像学检查。
在对大脑生理功能进行评判时，可以进行脑电图检查，一般可用于排除包括癫痫在内的脑部其他疾患。
TCD不能鉴别典型和普通型头痛，仅能提供一些血流动力学改变的基础依据，发作期普通偏头痛患者平均峰流速（Vm）下降，血管杂音减弱消失。
腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。突然发生的严重头痛，如果CT正常仍应进一步行腰椎穿刺以排除蛛网膜下腔出血的可能。怀疑颅内病变，应首先行CT扫描或MRI等无创检查。
头痛患者应该减少酒、咖啡、巧克力、浓茶等易诱发疼痛的食物，同时饮食清淡，忌辛辣刺激、生冷的食物；注意勿服用易引起头痛的药物，如避孕药、血管紧张性药物；避免头部着凉，平时注意保暖；调畅情志，避免情绪波动，尽可能减少心理和外在环境的压力；注意休息，避免劳累、熬夜，尽量减少剧烈运动；避免感染和头颈部外伤。
包括物理磁疗法、局部冷（热）敷、吸氧等。
（1）镇痛：
主要包括非甾体抗炎药、中枢性镇痛药和麻醉性镇痛药。非甾体抗炎药具有疗效确切、无成瘾性优点，是头痛最常使用的镇痛药，包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、塞来昔布等。以曲马多为代表的中枢性镇痛药，属于二类精神药品，为非麻醉性镇痛药，镇痛作用比一般的解热镇痛药要强，主要用于中重度头痛和各种术后及癌性病变疼痛等。以吗啡、哌替啶等阿片类药为代表的麻醉性镇痛药，镇痛作用最强，但长期使用会成瘾。这类药物仅用于晚期癌症患者。此外，还有部分中药复方头痛镇痛药，这类药物对于缓解和预防头痛有一定帮助。
1）对乙酰氨基酚：
口服，需要时服用，每次1～2片，每日1～3次。
2）吲哚美辛：
镇痛，首剂量每次25～50mg，继之25mg，每日3次，直到疼痛缓解，可停药；退热，每次6.25～12.5mg，每日不超过3次。
3）塞来昔布：
急性疼痛第1日首剂量400mg，必要时，可再服200mg；随后根据需要，每次200mg，每日2次。
4）曲马多：
口服，每次100mg，早晚各1次。如果镇痛不满意，剂量可增加至每次150mg或200mg，每日2次。
（2）镇静催眠抗焦虑药
1）地西泮
口服：抗焦虑、抗癫痫，每次2.5～10mg，每日2～4次；催眠，5～10mg，睡前服。
肌内注射或缓慢静脉注射：每次10～20mg，必要时4小时后再重复1次。
2）阿普唑仑
口服：抗焦虑，每次0.4mg，每日3次，按需递增，每日极量4mg；镇静催眠：0.4～0.8mg，睡前服；抗惊恐，每次0.4mg，每日3次，按需递增，每日极量10mg。
（3）改善循环
尼莫地平：口服。缺血性脑血管病，每日80～120mg，分3次服用，连服1个月；偏头痛，每日3次，每次40mg，12周为一个疗程。
1.急性剧烈头痛。
2.反复头痛，诊断不明者。
3.头痛逐渐加重、合并异常的神经体征，考虑中枢神经系统病变者。
王女士，39岁。
主观资料（S）
反复头痛3年，再发2日。患者3年劳累及情绪波动后出现头痛，位于双侧头部，持续性紧缩痛，程度不剧烈，无搏动性头痛，无发热，无头晕、恶心呕吐，无言语不利、肢体活动障碍，无皮疹，无意识障碍、肢体抽搐，无鼻塞流涕，无眼部胀痛、视物模糊，日常活动不加重头痛，持续数小时至数日，休息后可缓解。3年来上症反复发作，多于劳累及情绪紧张后出现，性质基本同前，平均2～3个月发作1次，其间曾于上级医院查头颅MRI未见明显异常，日常活动无明显受限。2日前患者因工作压力大再发头痛，程度轻度，性质同前，疼痛无明显加重或缓解。患者神清，精神软，饮食睡眠欠佳，平素大便偏干，2～3日1次，小便正常，体重无明显增减。
其他：平素易紧张，易担心焦虑。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病，无烟酒嗜好，个人史、婚育史、家族史无特殊。
客观资料（O）
体格检查：体温36.7℃，呼吸17次/min，脉搏77次/min，血压125/76mmHg，神清，精神软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，神经系统查体阴性。
通过病史询问及体格检查，考虑患者“紧张性头痛”，安排以下社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：
（1）血常规、C反应蛋白、肝肾功能、血糖血脂、电解质、甲状腺功能：无异常。
（2）心电图：窦性心律。
综合评估（A）
1.诊断 紧张性头痛（诊断标准见 表2-4-1 ）。
2.病情评价 患者中年女性，神经系统查体未见阳性体征，头颅MRI未见明显异常，考虑病情较轻，无明显伴随症及并发症。
处置计划（P）
1.进一步评估患者心理情况，如焦虑量表和抑郁量表，必要时转心理科进一步评估。
表2-4-1 紧张性头痛诊断标准
2.患者头痛程度不剧烈，且既往有类似发作，暂不予药物治疗，嘱放松心情，调畅情志，注意休息，避免劳累。必要时可予阿米替林、非甾体抗炎药治疗。
3.非药物治疗同上述，重点关注调畅情志、注意休息。
重要提示
部分原发性头痛常合并心理障碍，必要时行心理评估和心理治疗。
（黄凯）