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作为乳腺疾病的三大主症之一，乳头溢液的发生率为3%～7.4%。其定义是指除产褥期和哺乳期的生理性功能外，乳头自发性出现液体溢出。根据其颜色与性状的不同，分为清亮、黄色、乳汁样、脓性、血性及各种颜色混杂等。既往临床对乳头溢液的诊断主要依靠乳腺彩超、钼靶X线、MRI、乳头溢液涂片、导管造影等方法，但均为间接征象，且诊断有效率较低。而这些患者中哪些需要手术（病变乳管切除）及手术切口的设计，长久以来临床医生只能依赖常规乳腺体格检查及上述影像学或细胞学检查所示信息，并结合个人临床实践经验进行综合判断与选择。直至1988年乳腺导管内镜（简称“乳管镜”）的问世，该领域才取得突破性进展。乳管镜的发明使人们第一次得以直视下观察乳腺导管内的病变。截至目前，乳管镜可识别直径小至0.01mm的乳管内病灶，分辨率明显优于其他影像学检查。乳管镜的特点：直观、实时、便捷、灵活，既能直接观察到溢液乳管内部的结构形态及大体病理改变，也能记录病灶的具体位置、距乳头开口距离和病变乳管的方向，甚至还能通过冲洗液细胞学检查和可疑病灶的活检获取更多的诊断依据。
导丝定位，即乳管镜下放置定位针，是指在乳管镜引导下直视定位乳管内病变，使导丝较牢固地固定在乳管内病灶处，随后的手术中在导丝引导下准确切除病变乳管与其累及的腺体，避免了漏切、误切的发生，能有效提高手术的准确率，缩小手术范围，达到精准地实施乳管内肿瘤的微创治疗。
不明原因的乳腺导管内出血，或异常分泌物，以及怀疑导管内肿瘤的情况。
1.乳管镜检查适用于大部分有明显症状的乳头溢液患者，自发性或挤压后溢液者均可，主要是单孔溢液，尤其是血性溢液者更应积极干预。
2.对于双侧乳头多孔乳汁样溢液者，需先检测催乳素水平，必要时接受颅脑MRI检查以除外垂体（微）腺瘤等病变，而不必轻易实施乳管镜检查。
3.对于年轻、未婚育的女性和少数仅以乳头溢液为主诉的男性患者，由于乳管扩张程度的限制，会影响乳管镜进镜深度，可选择工作部分直径更细、内部为软性光导纤维的乳管镜操作。
（1）对麻醉药过敏、局部急性炎症或乳头有感染。
（2）严重高血压病；严重心肌梗死病史；严重冠心病尤以新近发生心肌梗死（半年之内）；严重心肺功能不全；精神病患者或精神过度紧张不合作。
（1）适应证之外的其他情况，妊娠（不包括血性分泌物），激素治疗导致出现分泌物，包括催乳素瘤治疗导致乳漏及有色（血性除外）、无色或乳汁样分泌物，且无影像引导下的局部检查结果。
（2）患侧乳头严重凹陷者慎用。
（3）患侧乳房既往有手术史，尤其是手术靠近乳晕或中央区时。
（4）最好避开月经期。
（1）为避免交叉感染，制订合理的消毒措施，根据消毒措施检查前完善HBsAg、抗HCV、抗HIV等相关检查。
（2）有高血压、冠心病或心律失常者，术前监测血压及心电图检查；如发现禁忌证，应暂缓检查。
（3）操作前详细告知患者乳管镜检查的目的及注意事项，并签署同意书。
（4）检查室应温暖，光线充足，检查前应向患者做好解释工作，嘱其放松、平静呼吸。与患者沟通，尽可能消除其紧张情绪。因为乳头乳晕区神经丰富，寒冷、疼痛或情绪紧张均可引起患者乳头、乳晕立乳反射并皱缩，从而增加乳管镜检查的难度。
（1）乳管镜系统的基本构造包括外部和内部两部分，外部构造分为工作部分、手持部分、冲洗通道、冷光源、影像监视器等，内部构造分为镜头、光导纤维（半软性或软性）及镜体、高集成传像束、影像记录器及输出设备等。配套附件包括活检钳、细胞刷等用于组织学或细胞学取材（图2-2-1）。通常用的乳管镜工作部分直径0.75～1.1mm，而超细内镜直径为0.5～0.95mm，6000～10000像素，更方便置镜操作。工作部分长80mm，可抵达末级乳管；可弯曲度> 40°，视野0°～100°，为双通道镜头，可在观察乳管内部病变的同时灌注液体冲洗，使病变处显示更为清晰，并具备一定的治疗作用。
（2）内镜图像处理系统，包括3CCD光源摄像一体机、计算机图像处理及打印系统。
（3）乳管探针与导丝定位的装置：乳管探针用于检查前扩张乳管，以便于随后乳管镜顺利进入乳管。与内镜配合使用的定位套管，前端为弹性钩的导丝定位钩针（图2-2-2）。
（4）无菌检查包、一次性洞巾、一次性手套、聚维酮碘溶液消毒液、5ml空针、10ml空针、一次性冲洗针头、一次性冲洗导管、扩张探针、利多卡因、甲硝唑注射液。
图2-2-1 乳管镜检查系统
图2-2-2 乳管探针及导丝定位钩针
（1）核对患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、主诉。询问患者既往有无高血压及心、肺、脑疾病等病史。询问有无麻醉药品过敏史。
（2）查看患者HBsAg、抗HCV、抗HIV及乳腺相关影像学检查结果。
（3）明确患者有无乳管镜检查禁忌证。确定患者已签署乳管镜检查同意书。
（4）开机，戴无菌手套，将已消毒灭菌好的乳管镜连接主机；调试显示屏及荧光屏图像清晰度；按菜单输入患者信息至电脑。
（1）保持室温24～26℃，患者取平卧位，嘱其放松，充分暴露患侧乳房，表面麻醉给予表皮麻醉剂（如利多卡因）1～3ml。患侧手术视野皮肤常规碘伏消毒、铺洞巾。戴一次性消毒手套，予生理盐水冲洗乳管镜，用纱布对准乳管镜镜口处，以调节显示器光源使成像清晰。左手提拉乳头，轻挤压乳头乳晕区，寻找溢液乳管的开口，用4号平针头经溢液乳孔注入2ml利多卡因局部麻醉，患者疼痛消失后使用乳管扩张器逐步扩张病变乳管，注意勿插入非溢液乳管。由细而粗逐渐将乳管扩张至0.6～0.8mm，使乳管镜能平顺进入病变乳管为宜。如溢液颜色较深或含有豆腐渣样杂质影响视野，可予以反复冲洗排空管道。扩张乳管动作要轻柔，如感觉有阻力时不可盲目用力，扩张亦不可过深，以免损伤乳管，尤其是使用较粗的扩张探针时。扩张乳管的目的是便于乳管镜顺利进入乳管，将已连接冲洗乳管注射器（注入生理盐水，亦可加少量利多卡因）的乳管镜由溢液乳管开口逐级深入，通过显示器观察乳腺各级导管。
（2）沿扩张后的溢液乳管开口置入乳管镜，置镜5mm处调整分辨率，使图像清晰，助手保持注射器与乳管镜注水口紧密连接，并持续注入生理盐水，使乳管扩张并保持管腔内压力。充盈满意后，边观察乳管腔边缓慢进镜。操作时右手可采用握毛笔的姿势持握手持部分，左手可协助固定并调整乳头以利于进镜，助手可通过注射器压力控制乳管的冲洗与扩张。进镜方向可由检查者根据显示屏所示的乳管分支及走行予以控制。若乳管分支较多，需对各级分支逐级探查；如果分支乳管太细且反复经生理盐水冲洗扩张后仍无法进入时，不可盲目暴力进镜。行至乳管分叉处，调整镜头与分支开口角度，选择异常开口，进镜探查到Ⅲ级、Ⅳ级分支乳管。
（3）乳管内病变的观察（图2-2-3）：随镜探查乳管内情况（管壁的弹性、颜色、分支，是否毛糙，是否有赘生物附着，有无溃疡及血管斑，管腔内有无分泌物及狭窄，是否存在肿瘤及肿瘤的大小、形态、颜色、数量、位置、与管壁的关系及其体表投影位置等）。检查过程中发现病灶可通过摄像或摄片以记录、存档，也可通过细胞刷刷检或活检钳咬取以通过病理明确诊断。同时需记录进镜方向和深度，必要时在体表标记或置入定位导丝。操作过程中需注意：①镜检务必检查到每个所见分支乳管，避免漏检；②尽量到达末梢乳管；③避免暴力操作，防止假腔形成。
（4）检查完毕，乳管镜移出乳管，稍排空导管内的液体后，乳头部位消毒，必要时局部涂抹金霉素眼膏。盖敷料，嘱患者注意局部清洁，24小时内勿沐浴。采集图片、打印报告。
如患者并发乳管内肿瘤（前述的乳管镜检查发现新生物），告知患者并取得同意后予以留置定位导丝，以便于活检手术。术前再次乳管镜检查，找到溢液乳管内占位性病灶，依据病灶的位置、方向标记体表投影。退出乳管镜。将配套的乳腺导管活检定位针套在乳管镜上，扩张乳管直至乳管镜外套管能够进入。于直视下将乳管镜及外套管接近病变部位，标记深度后退出乳管镜而留置外套管。沿外套管放置定位导丝于同样的深度，因为导丝倒钩的长度为5mm，导丝进入的深度以超过外套管5mm为宜，从而倒钩在退出外套管前能充分弹开，固定于病灶表面，并标记定位活检针进入的长度，与之相连的尾丝沿病变乳管留置于乳头外。退出外套管，将导丝外露部分用贴膜妥善固定在皮肤上，以免随乳房的活动而使导丝移位。因为定位导丝的头端为一倒钩，固定后脱落的可能性并不大。
置好定位导丝后，入手术室。根据术前定位合理选择切口，切开皮肤游离周围组织至乳头下，寻找有定位导丝的乳管，解剖导丝，将靠近乳头的残留溢液乳管游离后切断，近端予以缝扎。将导丝乳头外露部分自切口内拉出，轻柔牵拉导丝，明确导丝倒钩位置（即病灶部位）和病变乳管，在保证完整切除病灶及病变乳管的前提下尽量保留正常乳腺组织。将切除的带有导丝的标本送病理。根据病理结果决定后续的手术或处理方式。
图2-2-3 乳管镜检查阳性发现（导管内占位）
发生率< 2%，常与乳管腔内压力过大、进镜时盲目暴力损伤乳管壁、光导纤维擦伤乳管壁有关，镜下多可见到假道，即正常乳管腔消失，代之以大量的纤维样结构伴局部出血。破裂明显时还可在局部出现皮下气肿，触诊“握雪感”明显。乳管破裂无须特殊处理，但会造成无法继续镜检。
发生率< 2%，有报道比乳管破裂发生率更低，为导管检查区域局部炎症，符合“红、肿、热、痛”的急性炎症特征，治疗上有赖于使用抗生素。
要求牵拉导丝寻找倒钩位置时一定要轻柔，避免过度用力将倒钩拉出或使肿瘤脱落。乳管破裂的处理同前。
乳管镜为有创性内镜检查。乳管纤细，脉络复杂，故部分细节的把握可提高乳管镜的检出率，降低乳管损伤。
1.部分乳头溢液并非由乳管内占位所致，要除外脑垂体（微）腺瘤及催乳素异常；术前也应尽可能确定其他分支无异常，以免漏诊。
2.因管腔狭窄，进镜困难时，切忌暴力以免形成假道损伤，可先冲洗乳管，通过液体的高压力均匀扩张自然管腔，减少损伤。
3.溢液为豆腐渣样物或血性时，需先充分冲洗乳管，提高视野清晰度。另外通过手法排除冲洗液时，应避免用力挤压过度，防止将瘤体经乳管从乳头挤出，影响检查结果。
4.乳管逐级分支众多，且临床上导管内乳头状肿瘤病灶易多发，镜检过程中应详细检查每级管道和分支，尽量避免漏诊。明确的占位性病灶需行乳管定位，导丝定位可提高定位准确率，精确手术范围，避免手术盲目性。
5.后续手术使用电刀时，要注意避免接触到导丝，减少导丝折断和组织损伤。切断的乳管近乳头端必须缝扎，以排除术后残腔积液外溢而造成病灶残留或复发的假象。术毕一定要仔细查看导丝倒钩是否完整，不能残留在切口内。
乳腺影像学诊断已有规范的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），可用于以指导临床处理并减少乳腺癌漏诊。纤维乳管镜也有自己的分级系统，英国Mokbel等学者自行制订了一套根据乳管镜下表现判断乳腺疾病良恶性的分级标准：Mokbel分级。将乳管镜下表现分为D0、D1～D5。
代表显像欠佳或镜检不成功，如乳管破裂等原因造成镜检无法继续。
代表正常乳腺导管表现，镜下表现为单纯乳管扩张，管壁光滑。在清水样、乳汁样、浆液性溢液中较常见。
代表典型的良性病变表现，镜下可见管壁光滑、乳管扩张或可见少量出血斑、管腔内仅见少量血迹、无活动性出血或末梢出血。临床上多考虑为乳管炎。
代表基本为良性病变表现，镜下基本符合良性病变征象，病变为单发、位于Ⅰ～Ⅱ级乳管、球状突向管腔、黄色、有蒂、管壁光滑、末梢无出血等。临床上多考虑为导管内乳头状瘤。
代表恶性病变可疑，镜下图像特征不能完全符合良性病变征象，又没达到3条以上恶性征象，可能具备乳管镜下乳腺癌典型特征之一，如病变多发、不规则或末梢大量出血，建议积极手术切除活检。
代表恶性病变可疑，同时溢液涂片亦找到恶性证据。镜下病变为多发、位于Ⅲ级及以下乳管或末梢、无蒂、不规则、灰白色或多彩，沿管壁纵向扩展或环形生长，管壁增厚、粗糙、僵硬、弹性差或管壁表面有广泛出血斑，明显末梢出血。
目前这套分级系统尚未在临床推广普及，原因在于仅适用于乳管镜表现，缺少典型的图像特征，是否完善尚有待于病理及大规模研究证实。
见表2-2-1、表2-2-2。
表2-2-1 乳管镜操作规范核查表
表2-2-2 乳管镜规范检查评估表 单位：分
评分说明如下。
好：操作过程清晰流畅，无卡顿，检查熟练，进镜及退镜方法正确，人文关怀到位，有术前交流、术中安慰及术后注意事项的交代。
一般：操作过程能整体完成，卡顿少于3次，检查进镜及退镜中方法基本正确，镜头反复触及乳管管壁少于3次，能有部分术前交流、术中安慰及术后注意事项的交代。
差：操作过程卡顿大于6次，操作粗暴，镜头反复触及乳管管壁（≥ 3次），无人文关怀。
因为乳头表面有15～20个乳孔开口，患者在扩张乳管时紧张、疼痛、恐惧、不配合，难以调整至平静呼吸；也可能由于操作者技术欠熟练，未完全对准需检查的溢液乳管开口处。
检查中视野频繁偏向乳管壁，镜头视野反光明显，观察不完整或全部视野泛白等。是由于操作者操作技术欠熟练或患者欠合作，操作粗暴所致。
由于操作者操作欠规范，操作粗暴，用力过度将倒钩拉出或使肿瘤脱落。
乳管镜的训练一般需要一定的样本量与时间过程。Zagouri认为利用乳腺癌改良根治术切除标本练习乳管镜操作，一般9～17个（中位数13个）标本即可进入熟练阶段，20个标本即可达到熟巧水平。Simpson则总结为经6个月时间训练后，扩管成功率95%（63/66），发现83%（52/63）的病灶，平均耗时5.1分钟；检出4.8%（3/63）乳腺癌，其中浸润性导管癌1例，原位癌2例。
目前尚无适宜的乳管镜虚拟训练器，临床上多采用实际操作进行培训。
乳管镜角度钮训练、循腔进镜可以利用自制简易模型，如用纸箱、卷纸等自制模型，还可以用离体动物模型（猪乳腺）来训练。
1.患者，女，55岁。因“左乳头溢血3个月”就诊。既往有心脏病病史，具体用药不详。以下处理 不恰当 的是
A.告知乳管镜风险，患者签字后立即完成乳管镜检查
B.心电图检查
C.测量血压
D.乳腺彩超
E.乳腺钼靶检查
2.患者，女，50岁。因“右乳头溢血2月”就诊。以下最有必要的检查是
A.心电图检查
B.胸部CT检查
C.血常规检查
D.凝血功能检查
E.告知乳管镜风险，患者签字后完善检查
3.患者，女，43岁。乳管镜检查后乳晕区红肿，伴疼痛，无波动感。以下处理最有效的是
A.局部切开排脓
B.局部按摩
C.复查乳管镜
D.给予抗炎治疗
E.给予抗过敏治疗
4.患者，女，40岁。因“双侧乳头多孔乳汁样溢液半年”就诊。以下检查是 不适当 的是
A.颅脑MRI检查
B.乳管镜检查
C.乳腺彩超
D.乳腺钼靶检查
E.催乳素检测
5.患者，女，55岁。因“右乳头溢血4月”就诊。以下 不属于 乳管镜检查禁忌证的是
A.对麻醉药过敏
B.乳头有感染者
C.3个月前发生心肌梗死
D.严重高血压病
E.乳腺彩超和钼靶检查未见明显异常
答案： 1.A 2.E 3.D 4.B 5.E
（王守满 郭磊）