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乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结，如果该淋巴结没有转移，则其他淋巴结出现转移的概率非常小，估计在5%以下或更低。20世纪90年代发现了一种微创、能高度准确检测腋窝淋巴结转移的方法，即前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），可通过SLNB来预测腋窝淋巴结是否有转移，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），从而减少术后患肢淋巴回流障碍性水肿、患肢疼痛等并发症，可简化手术程序，缩短手术时间，明显提高乳腺癌患者的生活质量。乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料、核素示踪剂等，其中双示踪法即联合使用蓝染料法和核素法，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低，是目前SLNB的“金标准”。此外，SLNB作为一项腋窝准确分期的微创活检技术，其对乳腺癌分期、预后及治疗的影响已被纳入第六版及以后的美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）乳腺癌分期系统，并代表了目前乳腺癌外科治疗的发展水平。
1.早期浸润性乳腺癌（患者年龄及性别、乳腺原发肿瘤大小不受限制、乳腺单病灶或多中心病变均可）。
2.临床腋窝淋巴结阴性或临床体格检查和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下细针穿刺或芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程。
3.导管内癌接受乳房切除术。
4.临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后。
5.符合新辅助治疗前腋窝阳性淋巴结放置标记、采用双示踪方式、术中探及> 2枚淋巴结，且经新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者可开展新辅助治疗后的SLNB。
6.有争议的适应证 随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。但目前以下情况是否行SLNB仍存在一定的争议。
（1）预防性乳腺切除术：高危患者在进行预防性乳腺切除术时，可以考虑接受SLNB。
（2）导管内癌接受保乳术：若手术范围可能影响到随后的SLNB，则推荐进行SLNB。
（3）新辅助化疗：cN 1 患者经新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，对部分降期为cN 0 的患者，与患者充分沟通后，可以依据SLNB结果避免ALND。
（4）妊娠患者：由于蓝染料示踪剂潜在的过敏反应，不推荐其用于妊娠患者的SLNB。放射性示踪剂对胎儿的安全性已得到证实，但仍建议与患者充分沟通。
（5）同侧腋窝手术史：部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证医学证据的支持。
（6）cT 1 N 0 年龄> 70岁、Luminal A、有伴发疾病。
（7）临床体格检查腋窝淋巴结阳性并经细针穿刺可疑阳性。
（8）保乳术后同侧复发/再发。
1.炎性乳腺癌。
2.临床体格检查腋窝淋巴结阳性并经空芯针穿刺证实且未接受新辅助治疗。
3.腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性。
（1）术前完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规及输血等相关检查。
（2）常规术前测血压，完善心电图、胸部X线检查，若发现禁忌证，应暂缓SLNB。
（3）胃肠道准备：成人从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮，以防因麻醉或术中呕吐引起窒息、吸入性肺炎等。
（4）术前若发现患者有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。
（5）患者术前应在充分了解SLNB的成功率、假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时需进行常规ALND并签署知情同意书。
（6）手术前夜，可给予患者镇静剂，以保证其良好的睡眠。
（7）进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间，可留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。
（8）术前应取下患者可摘义齿，以防麻醉或术中脱落造成误咽或误吸。
（9）术前应向患者做好解释工作，消除其恐惧感。
（10）确认患者无手术禁忌证，术侧腋窝备皮。
（1）1ml注射器、1%亚甲蓝； 99m Tc标记的硫胶体（即 99m Tc-SC）。
（2）SLNB、ALND及γ-探测仪相关设备正常。
（3）监护设备、氧气及急救药品准备妥当。
（1）核对患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、手术类型及部位。
（2）核对患者病历资料（包括凝血功能、血常规、心电图等检查）。
（3）核对超声或钼靶等检查结果。
（4）询问患者禁食、禁饮情况。
（5）明确患者有无SLNB禁忌证。
（6）确认患者已签署手术同意书及授权委托书。
（7）选择手术切口位置并做标记。
（1）麻醉：单纯SLNB可酌情采用局部浸润麻醉或全身麻醉。
（2）协助患者取平卧位，患侧上肢外展90°并外旋置于手术床托手板或平桌上，肩部略垫高，充分暴露腋窝区域。
（3）染料注射时间：术前10～15分钟。
（4）选择注射部位：肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围或原发肿瘤切除后残腔周围的乳腺实质内，建议选择在乳晕区外上皮内注射；可选取1～3个点注射。
（5）常规消毒铺无菌单。
（6）注射染料：使用1ml注射器抽取0.1～0.3ml 1%亚甲蓝，注射于所选部位，局部按摩5～10分钟开始手术（图2-1-1）。
（7）切口选择：注射染料10分钟后，在腋窝毛发下界，胸大肌外缘和背阔肌前缘连线作皮肤切口，长度3～4cm。
（8）逐层切开皮肤及皮下组织，以皮肤牵引器暴露腋窝组织，向腋窝区浅行游离皮瓣，切开胸喙锁筋膜，寻找到蓝染淋巴管并将其横断（图2-1-2），结扎淋巴管近端，沿蓝染淋巴管向腋窝方向解剖直至第一个蓝染淋巴结即前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN），游离后将其连同周围少量脂肪组织完整切除（图2-1-3）。按照上述方法寻找并处理所有蓝染淋巴管，切除其相应的SLN。然后行腋窝区触诊探查，若发现肿大质硬的淋巴结也应作为SLN，切除后单独送检（图2-1-4）。
（9）若术中SLN快速病理检测结果为阴性则生理盐水冲洗后彻底止血，缝合喙锁筋膜，关闭切口；若检测结果为阳性则直接行ALND。
（10）手术引流：单纯SLNB后间断缝合关闭手术视野后无须留置引流。
图2-1-1 乳晕旁皮内注射亚甲蓝
图2-1-2 蓝染的淋巴管
图2-1-3 切取蓝染淋巴结
图2-1-4 送检的前哨淋巴结（SLN）
（1）术前3～18小时于核医学科进行注射核素即 99m 锝标记的硫胶体（采用皮内注射可以缩短到术前30分钟）。
（2）患者返回手术室。
（3）麻醉：单纯SLNB可酌情采用局部浸润麻醉或全身麻醉。
（4）协助患者取平卧位，患侧上肢外展90°并外旋置于手术床托手板或平桌上，肩部略垫高，充分暴露腋窝区域。
（5）常规消毒铺无菌单。
（6）术中应用γ-探测仪行体表定位、标记。皮肤切口选择根据体表标记设计。
（7）逐层切开皮肤及皮下组织，以皮肤牵引器暴露腋窝组织，向腋窝区浅行游离皮瓣，切开胸喙锁筋膜后，用γ-探测仪探测腋窝放射性核素“热点”（“热点”是指核素注射点以外的放射性计数每10秒为25以上的点，即SLN）。将SLN切除后，继续用γ-探测仪探测前哨淋巴结周围腋窝的淋巴脂肪组织，若其放射活性大于10%，应继续查找可能存在的SLN并予以切除。
（8）行腋窝区触诊探查，若发现肿大质硬的淋巴结也应作为SLN，切除后单独送检。
（9）若术中SLN快速病理检测结果为阴性则生理盐水冲洗后彻底止血，缝合锁胸筋膜，关闭切口。若检测结果为阳性则直接行ALND。
（10）手术引流：单纯SLNB术后间断缝合关闭手术视野后无须留置引流。
（1）同放射性核素法的（1）～（6）。
（2）术前10～15分钟注射染料（同蓝染料法）。
（3）按照上述蓝染料法寻找蓝染淋巴结，要求检出并切除所有的蓝染淋巴结，然后使用γ-探测仪检测并切除其他“热点”SLN。行腋窝区触诊探查，若发现肿大质硬的淋巴结也应作为SLN，切除后单独送检。
（4）若术中SLN快速病理检测结果为阴性则生理盐水冲洗后彻底止血，缝合锁胸筋膜，关闭切口。若检测结果为阳性则直接行ALND。
（5）手术引流：单纯SLNB后间断缝合关闭手术视野后无须留置引流。
SLNB手术切口较小，对于腋窝脂肪丰满或副乳的患者，手术区域视野不佳，手术医生经验不足或局部解剖不熟悉均可能误伤血管导致出血而影响SLN检出。因此，针对手术操作困难的患者应酌情扩大切口，充分暴露手术区域，并注意逐层精细解剖和严格止血。
淋巴管及淋巴结走行是脉管系统的一部分，应注意SLN供应血管的严格止血，故应妥善处理淋巴结供应血管，避免术后出血形成血肿。
SLNB时结扎切断的淋巴管，关闭胸喙锁筋膜及浅筋膜有助于避免术后乳房淋巴液回流在切口深部形成血清肿。
SLNB可能发生上肢水肿，术中应避免不必要的组织损伤和切除。
注射部位短期可见皮肤染色，无须特殊处理，可自行消失。
蓝染料可引起部分的皮肤坏死，一般用磺胺嘧啶银来处理，而不需要行清创术。
可由蓝染料引起，但发生率极低，荨麻疹出现在躯干和上肢，不伴有低血压，用甲泼尼龙和苯海拉明处理后24～48小时内缓解。低血压性过敏的处理包括停用麻醉药，补液，使用肾上腺素、苯海拉明及皮质激素。
1.SLNB的掌握需要有一个学习的过程，只有经过严格的学习曲线和熟练操作后，才可以单用蓝染料或放射性示踪剂进行SLNB术操作。
2.术者应对乳腺及腋窝的局部解剖有深刻认识。
3.SLNB需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科参与完成，故要求操作者具有较强的团队协作意识及能力。
4.无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术。
5.把握示踪剂注射与手术开始的时间间隔，以确保示踪剂扩散达到良好的效果。
6.蓝染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结。
7.寻找蓝染淋巴管时动作应轻柔，避免淋巴管破损污染手术视野，影响手术效果。
8.对曾行SLNB的患者应在其外侧残腔周围（朝向腋窝）注射示踪剂。
9.术中使用γ-探测仪时，探头时要缓慢移动、有序检测、贴近计数，以免遗漏SLN。
10.核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结。
11.无论采用何种示踪剂，切除SLN后，均应行腋窝区触诊探查，若发现肿大质硬的淋巴结也应作为SLN，切除后单独送检。
根据SLN中最大连续性肿瘤转移灶的大小，将SLN转移瘤细分为宏转移、微转移和孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell，ITC）。
淋巴结内存在1个以上最大径> 2.0mm的肿瘤病灶；不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他试验或替代检测，其可能使常规病理学诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记。腋窝淋巴结内有宏转移是一个已充分确定的独立预后因素，淋巴结受累越大，患者预后越差。
肿瘤病灶最大径> 0.2mm但≤ 2.0mm，或单张淋巴结组织切片不连续，或接近连续的细胞簇超过200个肿瘤细胞。多个微转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。
单个细胞或最大径≤ 0.2mm的小细胞簇；单张淋巴结组织切片不连续或接近连续的细胞簇不超过200个肿瘤细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数，通常没有或很少有组织学间质反应，可通过常规组织学或免疫组织化学法检出。
约50%的患者腋窝非前哨淋巴结阳性，ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。对于未接受过新辅助治疗的临床T 1～2 期、临床腋窝淋巴结为阴性、但病理学检查1～2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统性治疗的保乳患者，可免除ALND。对于接受乳房切除术的1～2枚SLN宏转移患者，如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策且患者同意不行ALND，腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗。
13%～20%的患者腋窝非前哨淋巴结阳性，且约10%为宏转移，ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变。SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，可不施行ALND；SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时，大多数中国专家的意见倾向于腋窝处理同宏转移患者。
腋窝非前哨淋巴结转移的概率小于8%，ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以通过辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，故不推荐常规施行ALND。
无须进一步进行腋窝处理。
新辅助治疗前还是治疗后实施SLNB存在明显争议，两种方式在SLNB检出率、准确率、手术次数、对初始疾病分期的确切性上各有利弊。对于新辅助治疗前行SLNB，病理学检查证实SLN为阴性的患者，新辅助治疗后可考虑不再手术评估腋窝状态；新辅助治疗前行SLNB且病理学检查确认为SLN阳性，多数专家不推荐新辅助治疗后行第二次SLNB，一般情况下考虑行ALND。对于新辅助治疗后行SLNB应注意：①初始临床腋窝淋巴结阴性患者。SLN阴性患者可以避免ALND；SLN阳性，包括宏转移、微转移及ITC患者，ALND仍是标准治疗。②初始临床腋窝淋巴结阳性患者。对于新辅助治疗前cN 1 的患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。同时满足以下条件的SLN阴性，经与患者充分沟通后可以避免ALND：cT 1～3 N 1 期，双示踪剂显像，检出≥ 3枚SLN，新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出，新辅助治疗前临床淋巴结分期为cN 2 及以上的患者行新辅助治疗后SLNB，其有效性尚缺乏大样本量的研究，暂不推荐。
乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和放射性示踪剂，首先推荐联合使用蓝染料和放射性示踪剂，可以使SLNB的成功率提高1.3%，假阴性率降低2.5%。2001年，美国外科医师协会的调查结果显示，90%的医生使用联合法进行SLNB，而在中国，由于放射性核素使用的适应证及可及性问题，中国医生大多使用蓝染料法进行SLNB。
良好的活性染料示踪剂应具备以下特点。①淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结；②在SLN中聚积并停留较长时间；③成本低、无毒性。目前，国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝即美蓝，上述示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。蓝染料示踪剂一般要求在术前10～15分钟注射。荧光染料和纳米炭作为示踪剂的价值有待进一步证实，中国抗癌协会《前哨淋巴结规范化操作指南（2022版）》中指出，荧光示踪技术可作为可选的示踪技术，纳米炭作为示踪剂的价值有待进一步证实。不建议其作为临床常规应用，但可在规范的临床试验中予以开展。
目前，国内较多采用的 99m Tc标记硫胶体，要求煮沸5～10分钟，标记率大于90%，标记核素强度（0.5～1.0）mCi/（0.5～2.0）ml，具有定位准确、创伤小、术中操作简单的优点。其缺点是对专业仪器设备要求高，术前准备复杂，费用高。是否采用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。放射性示踪剂的注射时间一般要求术前3～18小时，采用皮内注射可以缩短到术前30分钟。放射性示踪剂的放射安全性已得到认可，依据我国确定的放射卫生防护基本标准，术者每年完成约1000台SLNB手术在放射安全性方面是安全的，不需要特别防护。
蓝染料和放射性示踪剂注射于原发肿瘤周围的乳腺实质内、肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下均有相似的成功率和假阴性率，但各有特点。皮内注射示踪剂弥散更迅速，可以缩短示踪剂注射至手术开始的时间。乳晕下注射可用于临床不可触及的肿瘤。当肿瘤位于乳房外上象限时，可使注射点远离腋窝，减少蓝染料弥散和示踪剂散射的干扰。如进行内乳区SLNB，需采用核素示踪剂并确保其注射于乳晕周围的乳腺腺体层内。临床实践中应个体化设计SLNB示踪剂的注射部位。
国内外的研究结果推荐在SLNB前进行淋巴显像，因其有助于确定腋窝以外的SLN。但在临床实践中，考虑到术前淋巴显像所需的条件与耗费的时间和费用，术中联合蓝染料和核素同样可以准确进行SLNB，乳腺癌术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。
见表2-1-1、表2-1-2。
表2-1-1 乳腺癌前哨淋巴结活检操作规范核查表（蓝染料法）
续表
表2-1-2 乳腺癌前哨淋巴结活检操作规范评估表 单位：分
评分说明如下。
好：严格遵循无菌原则，操作流畅，分离前哨淋巴结方法正确，蓝染淋巴结4～6枚，出血较少，人文关怀到位，有术前交流、术后饮食及注意事项的交代。
一般：无菌观念较强，操作过程能整体完成，分离前哨淋巴结方法基本正确，蓝染淋巴结1～3枚，出血量适中，能有部分术前交流、术后饮食及注意事项的交代。
差：严格违反无菌原则，操作过程不流畅，分离前哨淋巴结方法动作粗暴，未寻找到蓝染淋巴结，出血量较大，无人文关怀。
可能由于染料注射部位或示踪剂注射时间与手术开始的时间间隔不合适，也可能由于操作者对局部解剖不熟悉或学习曲线未达标。
可能由于操作时损伤蓝染淋巴管，导致手术视野污染，掩盖了染色的SLN，或由于使用γ-探测仪时，探头移动过快、检测顺序随意、未贴近计数等，也可能由于切除SLN后，未行腋窝区触诊探查，导致SLN的遗漏。
目前尚无适宜的模拟训练方法，临床上多采用实际操作进行培训。
1.患者，女，56岁。诊断为炎性乳腺癌。下列治疗方案中最佳的是
A.保乳手术
B.SLNB
C.保乳手术+SLNB
D.新辅助治疗+乳房全切+辅助治疗综合治疗
E.新辅助治疗+保乳手术+辅助治疗综合治疗
2.亚甲蓝在乳腺癌SLNB中的最佳注射部位为
A.皮内注射
B.皮下注射
C.肌内注射
D.腺体内注射
E.静脉注射
3.直接手术的乳腺癌，SLNB适合于
A.癌块最大径< 2cm
B.癌块最大径> 2cm
C.临床腋窝淋巴结阳性者
D.临床腋窝淋巴结阴性者
E.伴有橘皮征的患者
4.应用染料法和/或核素法检出SLN后，为降低假阴性率应进行
A.扩大切口范围
B.腋窝触诊
C.追加亚甲蓝剂量
D.人为降低本底计数
E.增加示踪剂的作用时间
5.采用双示踪剂法进行SLNB时，以下最佳的切除送检标本类型是
A.所有蓝染淋巴结
B.所有“热点”淋巴结
C.所有蓝染淋巴结+所有“热点”淋巴结
D.所有蓝染淋巴结+超过本底计数10%的“热点”淋巴结
E.所有蓝染淋巴结+所有“热点”淋巴结+可扪及的淋巴结
答案： 1.D 2.A 3.D 4.B 5.C
（廖立秋 王守满）