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胃肠道重建技术是胃肠道手术中的关键步骤，规范的胃肠道重建技术能减少术后并发症，促进患者顺利康复；不恰当的胃肠道重建技术常导致术后严重并发症，严重影响患者术后生活质量，甚至危及患者生命。
胃肠道重建方式根据施行的胃肠道手术不同分为多种类型，常用的有三大类型12种吻合方式，其中包括5种胃吻合方式（近端胃切除后的食管胃吻合，远端胃切除后的BillrothⅠ或BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合，全胃切除后Roux-en-Y吻合），3种小肠吻合方式（小肠小肠端-端吻合、小肠小肠端-侧吻合、小肠小肠侧-侧吻合），4种结直肠吻合方式（结肠直肠吻合、结肠结肠吻合、回肠结肠吻合、造口）。根据胃肠道重建采用的技术和器械不同分为手工法吻合和机械法吻合（吻合器法吻合）两大类。目前最常用的是机械法吻合进行胃肠道重建，较传统的手工法吻合具有以下优势：①对吻合口血运影响小；②金属缝钉比缝线组织反应小；③吻合质量均一，受人为因素影响小；④吻合耗时少，污染小。虽然目前机械法吻合最为常用，但是仍不能完全代替手工法吻合。本节将以小肠切除术后的消化道重建为例介绍机械法和手工法吻合在胃肠道重建中的应用。
1.各种原因，如外伤、炎症、肿瘤等导致小肠穿孔、出血或梗阻行小肠部分切除术后需进行消化道重建。
2.消化道先天畸形需行小肠重建吻合。
3.其他的消化道重建过程中涉及小肠吻合的部分。
1.拟重建部位的小肠有肿瘤残留。
2.拟重建部位小肠有血运障碍。
3.拟重建部位小肠有严重的炎性病变。
4.全身病变严重，估计小肠吻合口不能顺利愈合。
5.不能保证吻合远端消化道通畅。
6.严重的创伤性疾病所致病情危重不能耐受手术。
（1）患者生命体征平稳，能耐受麻醉和手术，且其他需紧急处理的外科情况已经处理完毕。
（2）一般取仰卧位或截石位。
（3）良好的麻醉肌松，充分暴露手术视野，手术视野无出血或污染。
（1）胃肠外科手术常规手术器械。
（2）缝线的选择：对于胃肠道等愈合较快的吻合手术，为了减少吻合部位异物的长期存留，应选用可吸收线；消化道吻合属于污染手术，为了减少外科手术部位感染的发生，在保证缝合张力的情况下，应避免使用细菌容易附着的多股纤维缝线，尽量选用较细的人工合成单股缝线或具有抗菌涂层的缝线。一般以3-0或4-0粗细的缝线为宜。
（3）缝针的选择：缝针的尺寸以直径×弦长的形式表示。弦长为缝针的针尖到其针孔或融合缝线的直线距离，决定了缝针穿透组织的宽度。缝针的弦长和弧度，决定了其缝合组织的广度和深度。相同弦长，弧度越大的缝针穿过的组织深度越深；反之，相同弧度，弦长越长的缝针穿过的组织宽度越宽。胃肠道组织吻合多采用3/8弧度或1/2弧度的缝针，针尖应选用圆针，以减少针道对软组织的损伤。此外，缝针的尺寸及物理特性必须与缝线的粗细相匹配以便协调工作。
（4）吻合器的选择：小肠吻合采用吻合器吻合较手工吻合更为方便，且吻合口更标准化，不仅可以明显缩短手术时间，还能显著降低吻合口瘘发生率。吻合器的类型包括圆形吻合器、直线型切割闭合器、直线型缝合器等。吻合器、闭合器向组织击发并植入交错排列的“B”形缝钉对组织进行缝合离断，同时达到止血目的。根据组织的厚度与吻合口径，选择恰当高度的钉仓和吻合器管径，对于吻合的成功至关重要。一般小肠吻合选用钉高为2.5mm或3.5mm的圆形吻合器或直线型切割闭合器。
小肠部分切除后如无吻合禁忌应行小肠两断端吻合以重建消化道，手工法吻合有三种，包括小肠小肠端-端吻合、小肠小肠端-侧吻合、小肠小肠侧-侧吻合，其中最为常用的是端-端吻合（图1-8-1）。
1）吻合准备：
肠管切除后将两侧肠钳靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，系膜置于同侧，防止扭曲，在肠管系膜缘和对系膜缘各作一针浆肌层缝合，并以蚊式钳钳夹缝线作为牵引。
2）后壁全层吻合：
自后壁一端开始，行全层连续锁边缝合，也可根据个人习惯选用单纯间断缝合或连续缝合，每针间距为0.3～0.5cm。
图1-8-1 小肠吻合示意图
A.手工法端端吻合；B.机械法侧侧吻合；C.管形吻合器；D.腔镜切割缝合器。
3）前壁全层吻合：
当后壁缝线缝至另一端时，缝针由肠腔内穿出，可打结后继续缝，亦可不打结，而后继续行全层连续水平褥式内翻缝合，最后一针可自行结扎，或缝线自肠腔内穿出与后壁第一针线头结扎，然后将线结送入肠腔内。
4）前后壁浆肌层缝合：
松开两侧肠钳，用细丝线间断垂直褥式内翻缝合前后壁的浆肌层，缝完前壁后通过牵引线将后壁翻转以便进行后壁浆肌层缝合，缝合时应注意前后壁浆肌层进针部位与全层缝合进针部位应尽可能错开使其呈交错状，以保证吻合的牢靠，缝合后不应露出全层的缝线，但也不宜缝合过密。
5）关闭系膜裂孔：
用细丝线间断缝合肠系膜两侧切缘，封闭系膜裂孔，以防内疝发生。缝合时勿扎破系膜血管形成系膜血肿。
6）检查吻合口：
缝合完毕应常规检查是否有漏针及吻合口大小，有漏针时应补缝，术者用拇指和示指对合检查吻合口大小，以能通过拇指末节，两指能顺利对合为宜，检查满意后，将肠管还纳入腹腔。
切除病变肠管后，一般以近段肠管断端对远段肠管侧壁，依据近段肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁顺肠管纵轴全层切开相应长度，将两肠管靠拢，两端各缝一针牵引，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先缝前后壁的全层，再缝浆肌层。浆肌层缝合多采用间断垂直褥式内翻缝合法，全层多采用间断或连续内翻缝合。吻合完毕后，同法检查吻合口是否通畅，关闭系膜间裂隙。
有两种情况，一种为小肠切除后按侧-侧吻合法进行肠道重建；另一种为短路手术，不需要切断小肠，将梗阻近端与远端肠管直接侧-侧吻合。以前者为例，方法为：切除肠管后，将两保留端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6～8cm，距此缝合线0.5cm处顺肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4～6cm，清除肠腔内容物，采用单纯间断缝合或连续锁边缝合法缝合后壁全层，用间断内翻或连续水平褥式内翻缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合包埋前壁浆肌层，吻合完毕，关闭系膜裂孔。
机械法吻合不同于缝线缝合，在技术操作上有其特殊性，要求术者了解器械的结构、性能和工作原理，并按照规范进行操作。机械吻合法常用的吻合方式包括小肠小肠端-侧吻合和侧-侧吻合（图1-8-1）。
常用圆形吻合器和直线型缝合器，应根据拟吻合肠管的管径选取合适口径的圆形吻合器，避免吻合器口径太大或太小导致吻合失败，如无合适口径的圆形吻合器应改行机械法侧-侧吻合或手工法吻合。
1）充分游离用于吻合的肠管及其系膜，使其无张力并保持良好的血运。在拟切断的近端小肠肠壁处夹荷包钳，穿荷包缝合线，再切断病变肠管并消毒。
2）将吻合器钉砧置于消毒后的肠腔，收紧并结扎荷包线，必要时行双重结扎，确保肠壁将钉砧完全包绕。
3）将吻合器身置入小肠另一断端内，置入深度4～5cm，再旋转尾端螺丝将吻合器中心杆从肠腔对系膜缘侧刺穿肠壁，与抵钉座相衔接，继续反向旋转尾端螺丝将夹紧的两端肠壁调节间距至1～2mm，注意两端肠壁的浆膜面必须紧密相贴，周围的厚度均匀一致，中间不能夹入其他组织，然后击发，旋松吻合器，使钉座与抵钉座分离，从肠腔内退出吻合器，检查近远端肠管切除圈是否完整、吻合口有无出血及肠管是否通畅。
4）确认吻合无误后用4-0可吸收线行吻合口浆肌层缝合加固1周，如吻合满意、患者全身情况和肠管局部情况均良好，也可省略该步骤。最后使用直线型闭合器关闭小肠远断端。关闭系膜裂孔，检查满意后，将吻合好的肠管送入腹腔。
也是小肠机械法吻合常用的一种吻合方式，特别是随着全腹腔镜手术的普及，该吻合方式的应用越来越多。常用直线型切割闭合器。应该根据小肠的厚度选择合适钉高的直线型切割闭合器。
1）切断移除病变的肠管，将拟吻合的两断端肠管用鼠齿钳牵引，消毒肠腔，两断端肠管靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，系膜置于同侧，防止扭曲。
2）将直线切割闭合器的两侧边分开，分别由待吻合的肠管断端置入小肠，置入深度以4～6cm为宜，将直线切割闭合器两侧边合拢夹住两端肠壁，调整好方向后扣紧，保证两端肠壁的对系膜缘或侧壁对齐，中间不能夹入系膜等其他组织，用左手握住直线切割闭合器的器身，右手拇指用力将推杆向前推动至最底部，即完成了两端肠管的切开及闭合。从肠腔内退出吻合器，检查吻合口有无出血及是否通畅。
3）确认侧-侧吻合口吻合满意无出血后，以鼠齿钳对合并牵引两吻合肠管的共同开口，以直线切割闭合器关闭共同开口。吻合口可加固缝合或不加固缝合，但应保证吻合口特别是共同开口的关闭处无活动性出血。关闭系膜裂孔，检查满意后，将吻合好的肠管送入腹腔。
如漏出量大，感染中毒症状重，建议尽早开腹手术探查，清除腹腔渗漏的胃肠内容物，修补裂口，漏口处放置腹腔引流管，肠外营养支持。对漏出量小且血流动力学稳定的患者可以试行非手术治疗，包括静脉注射抗生素、充分引流和先后实施肠外及肠内营养等。预防：严格按照肠道吻合操作规范进行，吻合器械吻合后，应仔细检查两个切割圈是否完整。根据具体情况，必要时采用可吸收线连续缝合加固浆肌层。同时注意患者的全身情况，加强围手术期营养支持。
少量出血多表现为少量黑便，无明显临床症状，多数经非手术治疗后可自行止血。大量的活动性出血经非手术治疗不能止血，患者出现生命体征不稳，应及时行开腹手术探查，清除凝血块，找到出血部位，并予以可吸收线缝扎或电凝止血控制出血。
小肠部分切除吻合术后出现肠梗阻，除吻合口梗阻外，常见原因还有粘连性肠梗阻、术后早期炎性肠梗阻和内疝等。处理的关键在于判断梗阻原因，一般可以通过手术解除粘连性肠梗阻和内疝，而炎性肠梗阻则主要依靠非手术治疗，通常予以胃肠减压、营养支持等治疗，当患者出现明显的肠道梗阻或可能发生肠绞窄时，才需要紧急手术干预。
表现为肠道梗阻或不全性梗阻，可能是由于组织内翻过多、瘢痕挛缩、肠壁组织肿胀或吻合口过小等原因导致的机械性梗阻。术后早期出现吻合口狭窄可先行非手术治疗。若狭窄严重，可手术切除狭窄部分，再重新吻合。预防措施：局部组织缺血、吻合口张力、吻合口瘘、黏膜下血肿、酸腐蚀或消化性溃疡、胃空肠吻合术式的选择、缝合技术等因素对吻合口狭窄均有影响。圆形吻合器选择不当可导致狭窄发生，吻合操作过程中，应选择合适直径的吻合器进行吻合，可降低吻合口狭窄的发生率。
目前肠切除后多用开放式吻合，应注意勿使肠管内容物流入腹腔，污染切口，引起感染。术中应用消毒巾或盐水纱垫妥善保护手术视野，将坏死肠袢和腹腔及切口隔开；用肠钳夹住两端肠管，以防肠内容物外溢；及时用吸引器吸净流出的肠内容物；吻合完毕后，应更换所用器械和手套后再行关腹操作。
夹肠钳以刚好阻止肠内容物通过为度，以免造成肠壁损伤，继发血栓形成，影响吻合口的愈合。肠内容物不多时，吻合时可不用肠钳夹闭肠管。
吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜。缝合前壁应使肠壁内翻，缝合浆肌层时必须浆膜面对合。不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口有无漏针，针距一般为0.3～0.5cm，边距为0.3cm。尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。
注意不要扎住血管或扎破血管，同时也应注意勿漏缝，以免形成漏洞，产生内疝。
由于肠管的厚度不同，而吻合钉吻合后间隙多固定，则可能引起吻合口部位出血。所以，使用吻合器械吻合后一定要探查吻合口，如有出血，可于吻合口内侧加固缝合止血。如有不同高度的吻合钉仓，则可根据肠管厚度加以选择。
各种吻合器的工作原理与订书机相同，即向组织内击发植入2～3排互相交错的缝钉对组织进行双排交叉钉缝，缝合严密，能有效防止渗漏，由于小血管可以从“B”形缝钉的空隙中通过，故不影响缝合部及其远端的血液供应。
临床常用的胃肠吻合器包括直线型缝合器、管形消化道吻合器、直线型切割缝合器、腹腔镜切割缝合器等。
可对组织进行直线型缝合。将组织放在钉仓和钉砧之间，安置好定位针，根据组织厚度标尺预定好适合的厚度，扳动击发手柄，缝钉驱动器即将两排交错的缝钉植入组织并弯曲成“B”形，在松开缝合器前，须沿缝合器鹗嘴边缘，切除多余组织和预计要切除的器官，用碘酊消毒断端后，松开和移去缝合器。主要用于消化道残端的封闭。
主要用于各种腔道的吻合，可以在腔道组织内击入两排环形交叉排列的缝钉，使两层腔道组织缝合在一起，内置的环形刀立即切除多余的组织，形成圆形吻合口，完成腔道的吻合。目前主要用于食管、胃、肠等消化道的端-端吻合、端-侧吻合等。根据不同手术部位的需要，又分为直型、弯型、可弯曲型等不同亚型。每型又有大小不同的规格以适应不同口径的消化道。
可以同时在组织的两侧各击入两排（共4排）直线、交叉排列的缝钉，然后用推刀在两侧已缝合好的组织之间进行切割离断。目前临床广泛应用这种缝合器进行胃空肠侧-侧吻合，肠肠侧-侧吻合，管状胃的制作，不全肺裂离断，肺部分切除等手术。
工作原理与直线型切割缝合器类似，通过特殊的操作杆经12mm戳孔置入腹腔内，多配有可旋转一定角度的钉仓头。在腹腔镜手术中，腔镜切割缝合器主要用于组织的离断、切除和缝合。
见表1-8-1、表1-8-2。
表1-8-1 小肠吻合操作规范核查表
续表
表1-8-2 小肠吻合术评估表 单位：分
评分说明如下。
好：操作过程清晰流畅，手法熟练，步骤正确，动作轻柔。缝线及吻合器选择正确，操作过程中注意无菌技术。操作后腹腔清洗探查，正确留置引流管。
一般：操作过程能整体完成，部分环节存在犹豫，动作生硬。缝线及吻合器选择基本符合需要，操作中出现违反无菌原则3次以下。有腹腔清洗探查但不全面，有留置引流管但位置不佳。
差：操作过程不能顺利完成，缝线及吻合器选择不能完成操作。操作中出现违反无菌原则3次以上。未腹腔清洗探查及留置引流管。
1.违反无菌操作原则 肠切除吻合多用开放式吻合的方法，应注意勿使肠管内容物流入腹腔，污染切口，引起感染。术中应用消毒巾或盐水纱垫妥善保护手术视野，将坏死肠袢和腹腔及切口隔开；用肠钳夹住两端肠管，以防肠内容物外溢；及时用吸引器吸净流出的肠内容物；吻合完毕后，应更换所用器械和手套后再行关腹操作。
2.由于肠管的厚度不同，而吻合钉吻合后间隙多固定，则可能引起吻合口部位出血。使用吻合器械吻合后一定要探查吻合口，如有出血，可于吻合口内侧加固缝合止血。如有不同高度的吻合钉仓，则可根据肠管厚度加以选择。
3.无论术中采用手工还是器械吻合，在小肠肠管切除过程中应注意保留肠管残端的血供，以确保吻合口部位肠管的血液供应，若肠壁断端渗血则用纱布压迫止血或电凝止血来预防术后吻合口出血。
4.在行手工吻合时应注意 采用不可吸收线全层连续缝合后肠管内径术后不易扩大，可能会导致小肠狭窄和通过不良，建议此时可选用可吸收线进行缝合。吻合完成后须仔细检查吻合口，判断有无漏针，尤应注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。关闭系膜时注意不要缝扎血管，也应注意勿漏缝，以免术后发生内疝。
5.吻合时注意避免肠管扭曲，吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜。缝合前壁应使肠壁内翻，缝合浆肌层时浆膜面必须对合。不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口有无漏针，针距一般为0.3～0.5cm，边距为0.3cm。尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。
小肠吻合术训练模型模拟腹腔，配有一段直径30mm左右小肠。模拟肠壁分层结构，具有浆膜、肌层和黏膜层等结构特征。模拟肠管附有大网膜、肠系膜及模拟血管，可模拟训练小肠吻合术过程。
一般选用活体猪在全身麻醉状态下行小肠切除吻合训练，优点是更接近手术真实状态，对于腹腔探查、无菌技术、止血技术的考核更加直观。
1.小肠手工吻合法最常用的手术方式是
A.端-侧吻合
B.端-端吻合
C.侧-侧吻合
D.以上都不是
E.以上都是
2.下列说法 错误 的是
A.目前胃肠重建主要分为手工法吻合和机械法吻合（吻合器法吻合）两大类
B.目前最为常用的胃肠吻合方法为手工法吻合
C.机械法行胃肠道重建，较传统的手工法对吻合口血运影响小
D.机械法行胃肠道重建，较传统的手工法耗时少，污染小
E.机械法胃肠道重建仍不能完全取代手工法
3.胃肠道重建的禁忌证 不包括
A.拟重建部位的小肠有肿瘤残留
B.拟重建部位小肠有严重的炎性病变
C.全身病变严重，估计小肠吻合口不能顺利愈合
D.消化道先天畸形吻合难度较高
E.患者病情危重，不能耐受较长时间手术
4.胃肠道重建术后常见的吻合口并发症 不包括
A.吻合口漏
B.吻合口出血
C.吻合口瘘
D.吻合口狭窄
E.吻合口溃疡
5.下列关于胃肠道重建操作的注意事项 错误 的是
A.为防止肠内容物流出污染腹腔，应最大程度夹紧肠钳
B.吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜
C.缝合系膜时，应注意不要扎住血管，同时也应注意勿漏缝，以免形成漏洞，产生内疝
D.使用吻合器械吻合后一定要探查吻合口，如有出血，可于吻合口内侧加固缝合止血
E.机械法吻合可完全替代手工法吻合
答案： 1.B 2.B 3.D 4.C 5.A
（胡桂）