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腹腔脓肿是指脓液在腹腔内逐渐被大网膜、肠管、肠系膜、肝脏等内脏器官包裹、聚集形成的与游离腹腔相隔离的积脓积液，多继发于腹腔感染性疾病、手术、外伤等。近年来，腹腔脓肿的发病率呈下降趋势，但在某些特殊群体，如农村患者、老年糖尿病患者、腹腔感染性手术后患者（尤其是消化道穿孔手术术后）、腹部外伤术后患者中，腹腔脓肿仍不少见。根据腹腔脓肿形成的具体位置可进一步分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。
肝脓肿因其同样位于腹腔内，属于腹腔脓肿的一种特殊类型。肝脓肿的形成，多为致病菌入肝所致。肝脓肿根据致病菌的种类分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。
腹腔脓肿如未能及时确诊和充分引流，会引起持续性的发热、腹痛等临床表现，而且即使临床持续使用大剂量抗生素治疗也难以治愈，严重时还会扩散至腹膜后，形成腹膜后脓肿、腰大肌脓肿等，甚至引起败血症、感染性休克、死亡。以往针对腹腔脓肿的治疗方法主要有两种：抗生素保守治疗和手术切开引流治疗。其中抗生素保守治疗对直径> 3cm的腹腔脓肿往往疗效差，而且住院时间长，易产生耐药性；而手术切开引流治疗对患者造成的创伤巨大，术后易引发切口感染，且存在诸多的并发症（如肠梗阻、肠瘘等），同时还会对患者及其家庭造成沉重的经济负担。
随着超声技术的发展和推广，在超声引导下开展的经皮穿刺和置管引流术为腹腔脓肿患者提供了一种微创、简便、安全、有效的治疗方法，使腹腔脓肿的诊断准确率和治疗有效性均有了极大的提高。本节将对超声引导下腹腔脓肿的经皮穿刺置管引流术（以下简称为“腹腔脓肿穿刺置管引流术”）的临床操作规范流程、常见操作错误、常用训练方法等进行详细阐述。
1.对于超声能够显示的直径≤ 3cm的腹腔脓肿，或被分隔成多个小脓肿的直径较大的脓肿，可采用单纯穿刺抽液的方法来消除。
2.对于超声能够显示的直径> 3cm腹腔脓肿，采用脓肿穿刺置管引流进行治疗的效果更佳。
3.超声评估腹腔内有安全的穿刺和/或置管路径，不会损伤肠管、血管、肝脏、肾脏、输尿管等脏器，以免引起腹腔内出血、肠瘘、尿瘘等并发症。
（1）合并患有严重的心肺疾病，如严重的心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭等，导致患者无法耐受腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（2）合并患有严重的高血压且无法有效控制。
（3）合并患有精神异常，无法有效配合医务人员进行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（4）处于卒中急性期，腹腔脓肿穿刺置管引流术可能会再次诱发卒中。
（5）腹腔内无安全进针路径，如穿刺针道无法避开大血管及重要脏器，或腹腔有明显的主动脉瘤。
（6）超声提示腹腔脓肿显示不清或液化不全。
（1）虽然有心肺功能不全，但经治疗逐步纠正后，可安排行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（2）处于休克期，需先紧急抗休克治疗，待休克纠正后，可安排行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（3）虽然合并出血倾向或凝血功能异常，但腹腔脓肿合并高热不退或大剂量抗生素治疗无效，可酌情考虑行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（4）有严重脊柱畸形或巨大消化道憩室，可在充分评估安全进针路径后，行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（5）处于妊娠中后期，但腹腔脓肿合并高热不退或大剂量抗生素治疗无效，可在充分评估安全进针路径后，行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（6）胃肠严重胀气，可在充分评估安全进针路径后，行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（7）腹腔内病灶被肠管等内脏器官粘连包裹，可在充分评估安全进针路径后，行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（8）腹腔脓肿位于既往腹壁手术瘢痕区下方，或周围有明显肠袢区，可在充分评估安全进针路径后，行腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（1）在行腹腔脓肿穿刺置管引流术前，需进行血常规、凝血功能、乙肝病毒、艾滋病和梅毒等检查。
（2）对于既往存在心肺疾病的患者，或年龄大于60岁的患者，还需术前完善心、肺、肝、肾功能检查，操作者在术前要充分评估患者的心肺功能，判断否耐受腹腔脓肿穿刺置管引流术。
（3）对于长期服用抗凝药物的患者，如长期口服阿司匹林、氯吡格雷等，在确保患者无血栓、脑梗死等风险的情况下，要在穿刺前至少停服抗凝药物1周，或改为肝素治疗1周后，术前24小时停止注射肝素。
（4）术前告知患者该操作的必要性、风险、并发症等，并使患者了解术中配合动作。由患者本人或法定代理人签署知情同意书。
（5）嘱患者在术前排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。
包括无菌弯盘1个，消毒碗1个，消毒杯2个，止血钳2把，组织镊2把，腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个，无菌洞巾1块，无菌纱布10块，棉球若干，无菌试管数支，5ml、20ml、50ml注射器各1个，引流袋（腹腔脓肿引流时使用）1个。
包括强力碘溶液、75%酒精、蝶形胶带、2%利多卡因10ml、无菌手套2副。
皮尺、多头腹带、培养瓶（做细菌培养用）。如需腹腔内注药，还应提前准备所需药物。
（1）熟练掌握腹腔脓肿穿刺置管引流术的操作规范、适应证、禁忌证及并发症的处理。
（2）操作前仔细查阅患者的检查结果，询问患者的既往史，充分评估患者对腹腔脓肿穿刺置管引流术的耐受性。
（3）测量并记录患者的体重、腹围、脉搏、血压和腹部体征，以便观察患者术中的病情变化。
（4）提前铺好背部的腹带（放腹水时需使用腹带），协助患者摆好适当的体位并暴露其腹部。
（5）戴口罩和帽子，穿好工作服，按七步洗手法洗手。
（1）操作者根据超声所显示的脓肿位置，确定穿刺部位、方向和深度。选择距脓肿最近处作为进针点，且进针点和脓肿之间无内脏器官，最后标记进针点。
（2）助手打开无菌穿刺包，操作者戴好手套，检查物品是否完善，检测物品是否能正常使用。
（3）操作者根据标记好的穿刺部位，局部常规消毒（直径大于15cm），在助手协助下完成铺巾。
（4）操作者抽取利多卡因5ml，沿穿刺点逐层浸润麻醉。
（5）穿刺置管方法
1）套管法：操作者将导管套在穿刺针上，随后用刀尖在事先标记好的穿刺点上切一个大小约0.2cm小口，然后垂直于腹壁插入导管。导管突破腹壁后，在超声直视下引导导管刺穿腹腔脓肿的脓腔。待超声显示导管进入脓腔后，继续缓慢推进导管，直至导管到达脓腔中央或底部。然后操作者一只手固定导管，一只手缓缓退出穿刺针，导管前端则自行弯曲于脓腔内。超声再次观察、确认留置管的位置满意后，用缝线或蝶形胶带将引流管外露部分固定到皮肤上，末端连接于负压引流袋。此方法简便有效，已成为常规引流方法。
2）导丝法：操作者用穿刺针在超声引导下穿刺脓腔，然后在穿刺针的尾端置入导丝。待导丝进入脓腔后，缓慢拔出穿刺针。再用扩皮管沿导丝进行扩张，随后拔除扩皮管，沿导丝置入导管留置至脓腔中央或底部。超声再次观察、确认留置管的位置满意后，退出导丝。用缝线或蝶形胶带将引流管外露部分固定到皮肤上，末端连接于负压引流袋。当引流液黏稠，不易吸引出时，选用较粗的引流管。
（1）可根据药敏试验结果或经验性采用敏感抗生素溶液，每天冲洗2～3次。以加快脓肿的治愈速度。
（2）若脓液较为黏稠，不易引流，可用20ml注射器抽取无菌生理盐水，缓慢注入脓腔后，再抽取出来。每天反复冲洗2～3次，可促进脓肿的引流。
（1）腹痛、局部压痛及发热等临床症状消失。
（2）血常规、C反应蛋白（CRP）炎性指标恢复正常。
（3）引流液每天引流量少于5ml。
（4）超声检查显示脓腔明显缩小（直径< 3cm），甚至消失，或脓腔已经机化、无脓液存在。
包括心脏意外如心肌梗死、心律失常、心脏骤停等，肺部并发症如低氧血症、呼吸困难、呼吸衰竭等，脑血管意外包括突发脑梗死、脑出血、癫痫发作等。心肺脑血管意外多见于老年人，尤其是原有心、肺、脑等基础疾病的患者。术前应详细询问患者的既往史，对老年人或原有心、肺、脑等基础疾病的患者术前检查血压、完善心电图及肺功能。一旦出现心肺脑血管意外，应立即中止操作，就地组织抢救。
主要指患者对于局部麻醉药物的过敏反应。术前应询问患者的既往史，了解既往药物使用情况和过敏情况。术中应严密观察患者的呼吸、血压、皮肤等情况，一旦出现如呼吸困难、血压骤降、皮肤过敏症状时，需立即中止穿刺置管操作，静脉推注地塞米松，同时组织抢救。
主要是穿刺点出血、穿刺部位局部血肿。部分患者因穿刺过程中损伤腹腔内血管，进而引起腹腔内出血。术前应详细询问患者的既往史，了解既往是否有易出血病史、抗凝药物服用史（除抗血小板聚集药物外，还要注意询问是否既往曾口服三七粉等具有活血作用的中草药）。术前要复核患者的凝血功能，尤其是凝血时间。对于术中的操作动作要规范，熟悉穿刺点，避开腹腔内血管。操作中动作要轻柔，避免暴力穿刺。穿刺处出血可予以压迫止血。如果术中怀疑穿刺损伤到腹腔内血管，或患者出现血压进行性下降等情况，要用彩超实时监测腹腔内积液情况，一旦发现腹腔内进行性游离积液增多，应在彩超引导下对积液进行穿刺。如穿出不凝血，需考虑腹腔内活动性出血可能，应立即停止穿刺操作，联系相关专科，必要时立即开腹探查止血。
如果患者术后穿刺点局部皮肤发生红、肿、热、痛及皮下组织感染，通常是穿刺点感染引起；如果患者术后出现发热、寒战等症状，考虑出现全身感染，多为腹腔脓肿扩散引起，少部分为穿刺引起肠瘘引起。一般通过局部消毒、全身使用抗生素等方法处理后可逐渐好转，如果考虑为肠瘘引起，必要时需开腹探查处理。
最常见的是术中损伤肠管，引起肠瘘、感染性腹膜炎、败血症、感染性休克等，一旦出现需尽早处理，如损伤小肠早期仍可开腹手术探查、修补损伤的小肠或行肠切除肠吻合术；如损伤结肠则需行结肠造瘘术；如肠瘘后数天才发现，则因腹腔内有严重炎症反应，只能以引流、加强抗炎、营养支持等治疗为主。穿刺损伤其他腹腔脏器，如损伤膀胱或输尿管会出现腹腔内尿瘘，则需手术修补破损位置，并根据情况行输尿管D-J管置入术、留置导尿管等相应处理。肝脓肿近膈肌时，穿刺易出现气胸或脓胸，且穿刺损伤肝脏可能出现腹腔内出血、胆漏等情况，需开腹探查处理。
是腹腔脓肿穿刺置管引流术中较严重的并发症，一旦发生患者有生命危险，需要及时处理。预防是关键。术中要不断询问患者自我感觉，如出现面色苍白、头晕、心悸、冷汗、脉搏细数等表现，应拔针停止抽液、并嘱患者平卧，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5mg，注意监测患者的血压变化，防止休克。如果出现休克应立即给予抗休克处理，并组织抢救。
1.严格遵循无菌原则。
2.避免麻醉时进针过深，损伤腹腔内脏器。
3.穿刺时要注意避让腹腔内的重要器官、血管等。
4.膈下脓肿的穿刺要避免损伤膈肌和肺脏。
5.穿刺抽吸过程不宜过快，尤其对较大的脓肿，否则因囊内压力瞬间改变致脓腔壁上的小血管破裂，导致出血，可能会出现减压性休克。
6.尽可能地将引流导管置于脓肿的最低点。
7.结核引起的腹腔脓肿不做冲洗或引流，防止窦道形成，迁延不愈。
8.如果患者腹腔内含有多个脓肿或脓肿内由多个脓腔构成，可通过超声评估行多点穿刺，也可考虑置入多个导管进行引流。
9.虽然可以经胃或肠管等对深部脓肿作细针穿刺，但脓肿置管引流则不允许贯穿任何空腔或实质性的非感染性器官；同时应选择最直接最短的途径。
10.对位于腹膜后的腹腔脓肿，不应从患者的前腹壁置管。应从腹部侧方或腰背部进行腹膜后脓肿穿刺置管，以免污染腹腔。
11.对于体积较大的腹腔脓肿，抽取积脓或置管引流时要注意不宜过多，以免引起低血压，甚至休克。
12.对于脓液较稠厚的脓肿，初次穿刺抽吸以诊断为目的，抽出脓液量满足临床诊断需要即可。穿刺时可向腹腔脓肿的囊腔内注入少量广谱抗生素，既可以控制临床症状，也有利于脓肿的液化。待有药敏试验结果后，再进行第二次穿刺置管引流。如腹腔脓肿的引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换患者的体位。如果上述方法失败，可在超声引导下重新穿刺、更换引流管。
13.当穿刺出肉眼可见的血性腹水时，要警惕腹腔出血的可能。需立即停止操作，严密监测患者腹水是否短期内进行性增多，患者的血压和心率等生命体征是否稳定。一旦确定腹腔内血管在穿刺置管过程中出现损伤，应立即停止穿刺并联系相关专科会诊处理，必要时开腹探查。
14.术后要求患者卧床24小时，其间应密切观察有无出血、胆汁渗漏、气胸等损伤其他脏器和感染的征象。
15.患者体温恢复正常后，应继续使用抗生素3～5天，以防止腹腔脓肿的复发。
1.超声显像对于局限性液性病变的诊断非常灵敏、准确。然而难以鉴别单纯性囊肿、血肿或脓肿。此时完成超声引导细针穿刺则能迅速确诊，其成功率接近100%。此外，对于判断超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术术中是否损伤血管而引起腹腔内出血，一方面可以通过彩超判断腹腔或盆腔是否有积液进行性增多；另一方面，也可以针对腹腔或盆腔积液进行穿刺抽取，其诊断成功率也接近100%。
2.超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术安全性高，在超声引导下能够实时监测整个穿刺过程，避开重要脏器及血管，很好地降低了传统穿刺的危险性及并发症发生率。
3.穿刺或置管引流出的脓液可以行生化、常规、病理学检查、药敏试验等。这既有利于明确脓液的性质，便于疾病诊断，而且能根据脓液中病原微生物的培养结果和药敏试验结果，选用敏感抗生素，大大提高了临床疗效、缩短了住院时间、改善了患者就医体验。
4.超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术，可以使患者在最小损伤的条件下，达到与手术引流相媲美的治疗效果。据统计，该手术可使76%～92%的腹腔脓肿免于外科手术治疗。通过超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术，不仅大大减轻了患者的病痛，而且还可减少因外科手术而带来的危险和并发症。
5.超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术的成功率很高。大多数超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术的成功率接近90%。但特殊类型的肝脏脓肿、胰腺脓肿及与瘘管相通的脓肿成功率相对低，为60%～85%。
6.在少数特殊情况下，如患者的腹腔脓肿直径太小，肺或胃肠内气体存在干扰，患者过度肥胖使脓肿显示不清，则腹腔脓肿穿刺置管引流术的应用受到限制。而且此时如果因病情需要尝试进行该术式，则相关的并发症发病率将会增高。
7.如果腹腔内的脓肿为弥散性、多发性小脓肿，或腹腔脓肿有多个分隔的小房，或腹腔脓肿合并有窦道、瘘管等复杂情况，则不宜单纯依靠超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术来治疗腹腔脓肿。一般建议手术切开治疗。
见表1-7-1、表1-7-2。
表1-7-1 超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术操作规范核查表
续表
表1-7-2 超声引导下穿刺置管规范检查评估表 单位：分
评分说明如下。
好：操作过程清晰流畅，无明显的卡顿，检查熟练，穿刺方法正确，人文关怀到位，有术前交流、术中安慰、术后饮食及注意事项的交代。
一般：操作过程能整体完成，卡顿少于3次，穿刺方法基本正确，反复穿刺少于3次，能有部分术前交流、术中安慰、术后饮食及注意事项的交代。
差：操作过程卡顿大于6次，操作粗暴，反复穿刺（≥ 3次），无人文关怀，穿刺失败。
如术中反复穿刺脓腔后拔出穿刺针，多为左手固定不紧所致，易引起术后穿刺点甚至腹腔的感染。
多为置管固定不牢所致。
多为术中暴力操作所致；或因为没有选择好穿刺路径，导致腹腔内血管损伤，引起出血。
如前者穿刺针自带关闭器，操作前要关闭关闭器；后者无关闭器，操作前需用无菌止血钳夹闭。
需要鉴别是误穿胃肠还是自发胃肠穿孔，必要时改行对侧穿刺，仍能抽出相同内容物方可确认胃肠穿孔。胃肠穿孔可能是患者自发引起，少数情况为操作者术中操作暴力或没有选择好穿刺路径，导致胃肠道损伤。
模型训练：
目前超声引导下腹腔穿刺置管引流训练模型十分常见，均可在市面上买到（图1-7-1）。该模型可先使用超声诊断仪扫描的声像图识别腹水，并在超声引导下进行腹腔穿刺、引流、注入药液等相关临床技能训练和考核。这类腹腔穿刺训练模型采用高分子材料制成，肤质仿真度高。优点是用相对真实的腹腔穿刺进行训练，有触觉反馈，立体感觉与真实操作相近。不足之处是无法完全模拟腹腔内脓肿，适合流程和基本操作手法的训练。
图1-7-1 腹腔穿刺模型
1.超声引导下腹腔穿刺置管引流术术前患者先排空膀胱的原因是
A.防止患者在术中提出要上厕所，影响操作连续性
B.防止穿刺过程中损伤肠管
C.防止穿刺过程中损伤膀胱
D.常规术前排空膀胱，并无特殊原因
E.术者个人喜好
2.患者，男，30岁。因“转移性右下腹痛1周”入院。完善全腹增强CT提示右下腹可见一个大小约7cm×8cm囊性包块，临床诊断考虑为阑尾周围脓肿可能。以下处置方式 错误 的是
A.完善血常规检查
B.完善凝血功能检查
C.行超声引导下腹腔穿刺置管引流术
D.立即行开腹探查术
E.立即给予抗生素抗炎治疗
3.患者，女，43岁。右肾结石行激光碎石后出现发热、腰背部胀痛等症状，行肝、胆、胰、脾、肾及腹膜后彩超，可见右侧肾旁腹膜后一个大小约5cm×6cm囊性包块，考虑为腹膜后脓肿形成可能性大。以下处理正确的是
A.从正面经腹腔行脓肿穿刺置管引流术
B.从背部行脓肿穿刺置管引流术
C.只使用大量抗生素保守治疗
D.立即开腹探查，切开脓肿、充分引流
E.给予抗过敏治疗
4.患者，男，60岁。因腹腔脓肿行超声引导下腹腔穿刺置管引流术，术后引流袋内引出液体量少，复查超声提示引流管位于腹腔脓肿囊内。以下处理方式正确的是
A.每天采用生理盐水缓慢冲洗脓腔2～3次
B.立即拔除腹腔脓肿置管
C.继续观察
D.立即开腹探查
E.将引流管直接往腹腔继续插入
5.患者，女，53岁。10天前行超声引导下穿刺置管引流术，拔管前以下操作错误的是
A.拔管前复查腹腔超声
B.拔管前复查血常规
C.拔管前确认患者体温已经恢复正常
D.腹腔引流管每天引流量少于5ml后，可拔除引流管
E.患者自述病情好转即可拔除引流管
答案： 1.C 2.D 3.B 4.A 5.E
（林昌伟）