下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
外科腔镜（机器人）技术是一类通过腹部或胸部微小切口（通常为0.5～1cm）利用微型光纤摄像探头及视频成像技术，采用专门的腔镜器械进行胸部、腹部或盆腔的探查或手术等技术的总称。广义的外科腔镜手术又称微创手术（minimally invasive surgery，MIS）或锁眼手术，是一种现代化的外科手术技术。与更常见的开放手术相比，腔镜手术具有很多优点，包括切口更小、疼痛减轻、造成的出血更少、手术后恢复时间缩短。最关键的优势是使用腔镜探头后，尤其是前端可调节角度的摄像探头，可以看到开放手术中肉眼无法直视或视野受影响的区域，并且可将手术区域局部视野放大，达到更精准的手术目的。腹腔镜手术包括腹部和盆腔内的手术，而锁眼手术在胸部或胸腔被称为胸腔镜手术。腹腔镜和胸腔镜手术属于更广泛的内镜领域。
自1901年由德国外科医生Georg Kellin完成人类第一例腹腔镜手术以来，腹腔镜技术发展迅猛。近年来，远程腔镜手术系统和机器人腹腔镜系统日益成熟。2001年全世界第一例远程腹腔镜胆囊手术由法国外科医生Jacques Marescaux完成。近年来美国的“达·芬奇”机器人手术系统已在全世界范围内广泛开展，我国的“妙手”国产机器人系统也已处于临床试验阶段，这些技术的广泛应用标志着腹腔镜技术临床应用已成为现代外科手术过程中不可或缺的诊疗手段。
几乎所有的择期腹部手术都可以选择使用腹腔镜探查或手术等方式进行，具体应用如下。
1.诊断性腹腔镜检查
（1）直视性地探查腹腔内部情况。
（2）完成可疑组织或微小结节的活检。
（3）收集腹水用于生化检查、培养或腹水脱落细胞学病理检查。
（4）确定恶性肿瘤分期和手术可切除性。
2.急性或慢性胆囊炎、阑尾炎、疝气、胃肠道穿孔、有明确出血部位的消化道出血、可切除的腹部肿瘤如胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌、消化道间质瘤，腹膜后肿瘤等。
3.子宫穿孔、黄体破裂、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转及可切除的妇科肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等。
4.泌尿系损伤、可切除的肾癌、膀胱癌及前列腺癌。
（1）严重心肺疾病如严重心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平卧，无法耐受内镜检查。
（2）严重高血压、精神异常及意识明显障碍，不能配合内镜检查。
（3）休克、昏迷、卒中等危重情况。
（4）急性肠梗阻伴肠袢扩张。
（5）腹部开放性损伤或膈肌损伤。
（6）明显的胸主动脉瘤等。
（1）急性或慢性病急性发作，经治疗可恢复。
（2）心肺功能不全。
（3）急性扁桃体炎、咽炎、急性哮喘发作期。
（4）消化道大出血，血压波动较大或偏低。
（5）严重高血压，血压偏高。
（6）严重出血倾向，血红蛋白低于50g/L或凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长1.5秒以上。
（7）高度脊柱畸形或巨大消化道肿瘤。
（8）处于妊娠期。
（9）严重肝病，大量腹水。
（10）腹部外伤但影像学检查阴性。
（11）既往腹部手术引起腹腔内严重粘连。
（12）腹部切口部位软组织感染等。
（1）术前完善HBsAg、HCV抗体、HIV抗体等输血四项，凝血功能，血常规、肝肾功能等相关检查。术前估计出血量较大的手术如恶性肿瘤根治、巨大肿瘤切除等，术前怀疑活动性出血及贫血的患者，应术前备血。
（2）术前常规禁食≥ 6小时，禁饮> 2小时，估计可能有胃排空延缓、梗阻或不全梗阻症状者，需禁食、禁饮更长时间，必要时应洗胃。
（3）常规：术前监测血压，完善心电图检查，完善影像学检查如胸片、腹部彩超、腹部增强CT或MRI等。
（4）有高血压、冠心病和心律失常者，术前应完善动态血压监测及动态心电图检查；若发现禁忌证，应暂缓手术。
（5）胃肠道手术尤其胃肠道肿瘤手术患者还需完善肠道准备。
（6）签署腹腔镜手术知情同意书。
（1）常规消毒及无菌用品准备：络合碘溶液、75%酒精、外科手套、手术衣无菌包、常规腹部手术无菌巾包、腹腔镜无菌包（内含经消毒后腹腔镜探头、气腹针、气腹管，以及腔镜操作器械，包括抽吸器、无损伤抓钳、持针钳、止血钳、腔镜剪、钛夹钳、电凝钩等，穿刺鞘套件（Trocar套管针：5mm，10mm）（图1-6-1）。
（2）腹腔镜相关设备正常，包括二氧化碳（CO 2 ）气源、CO 2 气腹机、冷光光源系统、光纤、腹腔镜成像主机、显示器、负压吸引器正常。
（3）监护设备、氧气及急救药品准备妥当。
（4）麻醉呼吸机正常。
（1）核对患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）确认禁食、禁饮时间。
（3）检查病历：既往有无高血压、心、肺、脑疾病等病史，有无服用抗血小板药物、抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷等的情况及有无出凝血异常疾病史。
（4）检查患者有无麻醉药物过敏史。
（5）查看患者血常规、凝血功能、心电图及其他辅助检查结果。
（6）明确患者有无手术禁忌证。
（7）确定患者已签署手术知情同意书。
（8）进手术室前在更衣室换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤。
（9）上衣的袖口须卷至上臂上1/3处。
（10）戴好口罩及帽子。
（11）剪短指甲，并除去甲缘下积垢。
（12）手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。
腹腔镜手术类别繁多，本节以腹腔镜探查术为例，腹腔镜手术同其他常规外科手术一样，均在无菌手术间进行，全程无菌操作，一般患者在全身麻醉插管下进行手术。手术区域消毒应注意根据腹腔镜手术穿刺孔口位置及手术类型确定皮肤消毒的区域。
（1）腹腔镜器械的连接工作。将冷光源线、光纤及腹腔镜成像器连接至冷光源及腹腔镜主机后套入无菌保护套内，通过无直接接触的方式将光纤末端及腹腔镜镜头连接至成像器接口上，并固定在手术大单的无菌区域。其中光纤及镜头线、气腹管、冲洗管固定在主刀左手位，将电凝钩线固定在主刀的右手位。
（2）将经过消毒后的气腹管、电凝钩线和吸引管一端递给巡回护士，分别连接至CO 2 气腹机、电刀主机和负压吸引装置。
（3）打开电源，检查系统是否正常运行，调节光源至适当亮度，观察显示器上镜头成像效果，并调节白平衡，修正色差。检查气腹管路和负压抽吸管路等是否正常。
（4）注意保持无菌操作，避免污染手术区域，使用无菌保护套保护光纤时应避免污染，并注意勿将光导纤维折叠、扭曲，防止折断光纤。
（1）在脐周上缘或下缘取半环形切口1cm。
（2）用巾钳钳夹脐孔两侧皮肤，提起巾钳，增加腹内空间，使腹壁远离网膜及肠管。
（3）术者用右手持气腹针并将其放入切口内，右手腕关节接触上腹部皮肤作为支撑点，然后缓慢将气腹针穿刺入腹腔。感觉到两层突破感后，再将盛有5ml生理盐水的注射器连接气腹针，若生理盐水顺利流入，说明穿刺成功，确定气腹针位于游离腹腔内。
（4）连接气腹管，开启CO 2 充气机，向腹腔内注入CO 2 气体，形成人工气腹。进气速度不超过1L/min，总量以2～3L为宜。腹腔内压力不超过2.13kPa（16mmHg）为宜。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露手术操作空间。
（5）待腹内压达到预定压力（CO 2 充气机压力一般设为8～12mmHg）。拔出气腹针转换为10mm的穿刺套件（Trocar套件），垂直旋转穿入腹腔后拔出针芯，连接气腹管继续维持人工气腹，同时放入腹腔镜观察腹腔及腹壁。
（6）调整30°镜头，旋转至180°，观察腹壁情况，并在可视下根据手术需要在左右下腹使用尖刀各取一个5mm或10mm切口，将Trocar套管针垂直腹壁旋转穿入腹腔，拔出针芯。进行下一步操作。
进入腹腔后，首先用抽吸器抽吸腹腔内的影响视野观察的渗出液、胃肠液、积血或脓液等。若有活动性出血，首先判断能否镜下控制出血或止血，若出血量较大而无法立即止血，需立即中转开腹手术。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近及十二指肠、结肠的腹膜后部位。若腹腔内出现胃肠道内容物和气体逸出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。
手术完成或需中转开放手术时，首先反复核对清点所有器械及腔镜纱布，避免遗漏。撤出所有腔镜下器械后放出腹腔内气体，再拔除所有Trocar套管针，取回腹腔镜镜头及所使用器械，缝合皮肤后用纳米银敷贴覆盖或进行下一步操作（图1-6-1）。
图1-6-1 腹腔镜（机器人）器械及操作示意图
A.腹腔镜相关操作器械；B.达·芬奇机器人设备示意图；C.腹腔镜操作示意图。
包括心肌梗死、心律失常、心脏骤停、低氧血症、肺栓塞、脑血管意外等，尤其是老年人或原有心、脑、肺疾病的患者容易出现，由操作时过高的CO 2 气腹压力（> 20mmHg）所致。
（1）胸腔内压力增大，肺总容积减少，呼吸道压力增加，导致下腔静脉受压，回心静脉减少，心排血量减少。
（2）全身血管阻力增加（动脉受压）、儿茶酚胺释放（肾上腺素、去甲肾上腺素），导致心动过速。
（3）肾动脉受压，肾小球滤过率下降，排尿量减少。
以上原因均可能造成患者出现心脑血管意外。预防措施：手术操作轻柔，CO 2 注气压力不能过高，术前应询问病史，老年人或原有心、脑、肺疾病的患者术前检查血压、完善心电图及肺功能检查。一旦出现心脑血管意外，应立即中止手术，立即组织抢救。
麻醉过程中出现误吸、过敏反应、呼吸困难、苏醒延迟等，甚至出现意识障碍乃至死亡。因此手术操作过程中必须由专职麻醉医生进行麻醉，避免严重并发症。预防措施：术前应询问病史，了解既往史及药物使用情况。
术前药物过敏引起头晕、恶心、头痛、手指麻木，甚至呼吸困难、血压下降、过敏性休克等。预防措施：术前仔细询问药物过敏史，出现时应立即给予抗过敏处理。
是由于空气或气体进入胸腔、纵隔及皮下组织而引起的状态。皮下气肿典型表现为突然的无痛性软组织肿胀，常出现在胸部、颈部和面部周围。纵隔气肿比较少见。预防措施：手术操作时间不宜过长，气腹压力不宜过高，术前仔细询问病史，根据情况合理安排手术计划给予酌情处理。
高碳酸血症和呼吸性酸中毒，静脉空气栓塞（罕见）。预防措施：手术操作时间不宜过长，气腹压力不宜过高；必要时可通过纠正酸中毒、调整呼吸参数等措施改善。
1.在学习腹腔镜操作前，需学习有关腹腔镜手术操作的相关理论，包括腹腔镜操作的适应证、禁忌证。熟悉消化道及相关脏器的解剖结构，掌握常见消化道疾病及相关疾病的腹腔镜下表现及处理原则。
2.探查腹部肿块时，恶性肿瘤要查明肝脏有无转移，直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不应再行局部深入的探查。
3.若包块体积大，涉及范围广，一时无法查清来源、与有关脏器的关系及能否被切除，可重点关注肿块的活动性、是囊性还是实质性改变，可通过穿刺了解肿块实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；肿块与周围组织间有无一定间隙；肿块实质与周围血运是否丰富。
4.附近是否有重要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带，中上腹部的肠系膜上动脉，脐区的腹主动脉及下腔静脉，两侧的输尿管，下腹部的髂动脉。在探查中应避免损伤上述组织。
5.手术操作过程中，保持视野清晰，任何操作均需在腹腔镜直视下进行，切忌盲目操作，以免造成不必要的损伤。
6.在观察腹腔的过程中，需要腹腔镜多个角度结合进行检查，灵活运用镜头特点，仔细观察术区，特别是病变好发区，并尽量不留盲区。
7.如需活检或肿块切除，需在直视情况下进行，根据相关指南和共识意见进行操作，遵循无瘤原则，灵活使用腔镜下标本取物袋，避免腹腔内种植转移或针道转移。
8.术后处理 腰椎麻醉、硬膜外麻醉者平卧6小时，全身麻醉者待患者苏醒、血压平稳后可改为半坐位，使炎症渗液集聚于盆腔。因盆腔腹膜的吸收力较上腹部差，可减轻中毒反应，一旦盆腔形成脓肿，也易作切开引流。同时，半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。术后勤翻身，鼓励早活动，可预防肠粘连；同时嘱患者经常活动下肢，以防深静脉血栓形成。
腹腔镜探查术是首先通过在腹部表面中线位置（通常在脐周区域）使用套管针或无腔针进入腹腔。然后向腹腔内注入CO 2 ，形成气腹后，置入套管，再将一种光纤摄像仪器（腹腔镜）插入套管内以观察腹腔，并允许在腔镜图像直视下创建其他切口。腹腔镜探查是大部分胃肠和妇科手术的首选诊断程序之一。
分别仔细探查肝脏左、右叶前面及背面，尤其靠近膈面部位为视野盲区，借助30°镜头或可旋转镜头能够克服视角盲区，探肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石等。
对上腹部有疼痛和胀感的患者，探查食管裂孔是必要的。先用腔镜拨棒将肝左叶拨向右上方，用抽吸器将胃贲门推向左下方，即可暴露贲门部。必要时可利用超声刀或电刀将肝胃韧带打开至膈肌角，观察有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶，并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。
对腹部外伤患者应常规检查脾区。脾包膜下破裂不一定出现腹腔积血，有时脾脏损伤会形成包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。
将肝左叶用拨棒或抓钳夹住腔镜纱布后轻轻推向膈面，充分暴露胃前壁。仔细检查由贲门至幽门的整个胃前壁，胃大弯和胃小弯，网膜及淋巴结。然后在大网膜下用电刀或超声刀作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。
沿幽门向右，探查十二指肠壶腹部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。
先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。
将横结肠及其系膜拉向上方，定位十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，镜下肠钳提起十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲部。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，由于腹腔镜2D画面所限，应注意多角度检查小肠前后面，避免遗漏病灶。
急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变。
提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻等。
重点注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。
检查膀胱时，若渗出较多，先用抽吸器抽干积液，再仔细观察。注意直肠膀胱陷凹内情况。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；用拨棒或助手用举宫棒将子宫轻轻抬起，仔细检查子宫前、后、左、右及直肠子宫陷凹内有无损伤、炎症、囊肿、肿瘤等；附件区有无黄体破裂、囊肿、肿瘤等。术前检查怀疑异位妊娠时，必须仔细检查附件。
使用腔镜肠钳轻轻提起横结肠，将大网膜甩向胃前壁并拉抻网膜与横结肠连接面，顺着之前切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以暴露胰头部。大网膜常黏附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；腔镜肠钳轻轻提起左半或右半结肠，沿侧腹壁与结肠连接面分离，进入肾周筋膜脂肪层。仔细检查有无损伤及肿瘤等。
见表1-6-1、表1-6-2。
表1-6-1 腹腔镜（机器人）基本操作规范核查表
续表
表1-6-2 腹腔镜（机器人）规范操作评估表 单位：分
评分说明如下。
好：操作过程遵循无菌原则、清晰流畅、无卡顿、检查熟练、方法正确、人文关怀到位、有注意事项的交代。
一般：操作过程基本遵循无菌原则、能整体完成、卡顿少于3次、手术操作方法基本正确、手术操作超出镜头外少于3次、能有部分注意事项的交代。
差：无菌原则差、操作过程卡顿大于6次、操作粗暴、超出镜头外≥ 3次、（且器械配合差）、无人文关怀。
因为操作者不熟悉腹壁前后的解剖关系，操作技术欠熟练，未完全掌握腹部层次解剖等。
因为操作者操作技术欠熟练，无法辨认正确的解剖结构及未能正确理解镜头方向等。
因为操作者操作欠熟练，对空间感掌握不够，动作粗暴所致等。
目前腹腔镜下训练模型十分常见，均可在市面上买到。使用训练模型可进行镜下抓持、结扎、止血、缝合等相关临床技能训练和考核。这类模型优点是用相对真实的腹腔镜设备进行训练，触觉反馈，立体感觉与真实操作相近。不足之处是无法完全替代真实腹腔内情况，适合流程和基本操作手法的训练。
目前除模型训练外，临床上还可以采用实际临床操作进行培训。
1.患者，男，60岁。因“突发剧烈全腹痛，3小时不缓解”就诊。既往有心脏病史，具体用药不详。应进行的首选检查为
A.肠系膜血管造影
B.钡灌肠
C.腹腔镜探查
D.纤维结肠镜
E.腹部彩超
2.患者，女，24岁。因“突发剧烈下腹疼痛2小时”就诊。HCG阳性，腹部穿刺出不凝血，拟行腹腔镜探查。术中可能发现的主要异常是
A.阑尾炎
B.小肠穿孔
C.异位妊娠破裂出血
D.黄体破裂
E.卵巢囊肿蒂扭转
3.有关腹腔镜胆囊切除术的并发症，术后最难处理的是
A.胆管损伤
B.胆漏
C.血管损伤
D.肠管损伤
E.术后出血
4.有关腹腔镜气腹早期并发症 错误 的是
A.脑水肿
B.气胸或纵隔气肿
C.气体栓塞
D.心律失常
E.高碳酸血症
5.肥胖患者穿刺建立气腹时，正确的是
A.可以在腹部任何部位穿刺
B.气腹压力与一般患者相同
C.气腹压略高于一般患者
D.气腹压力低于一般患者
E.肥胖患者不采用开放式腹腔镜手术
答案： 1.A 2.C 3.A 4.A 5.C
（郭一航）