下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者女，66岁，因“跌倒后胸部疼痛5天，憋喘伴发热2天”来院就诊。患者于5天前睡觉时从床上跌落，后诉左侧胸部疼痛，吸气时明显，无胸闷憋喘，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无肢体障碍。患者未行特殊处理。2天前患者体温升高，最高38℃，自觉胸部疼痛加重，呈持续性，并伴呼吸困难。患者特来我院就诊。患者平素体健，无手术史及食物药物过敏史，无遗传病史。
患者年老体弱，跌落史，病史明确；近日疼痛加剧，呈持续性，症状较重，应高度怀疑肋骨骨折可能。因患者近日出现发热，同时伴有胸闷、呼吸困难，骨折断端可能会刺破胸膜，结合病史，患者可能伴有肺炎、血胸、气胸等并发症。
患者外伤史明确，症状明显。问诊需注意询问患者外伤史，疼痛部位、程度、持续时间、影响因素，有无咯血，有无胸闷憋气及症状是否加重等。
患者年老体弱情况往往复杂，患者可能同时合并多处损伤，问诊和查体时务必注意。
局部疼痛是肋骨骨折最为常见的临床症状，疼痛可于深呼吸、体位变动时加重。患者可因疼痛而致呼吸表浅，咳痰无力，导致呼吸道分泌物潴留，引起肺不张、肺部感染，引起不同程度的呼吸困难。
肋骨骨折可能损伤肋间血管，断端尖锐，可能刺破胸膜，损伤邻近肺组织，造成咯血和严重的胸闷、憋气等症状。
应重视外科专科查体。
针对外伤性肋骨骨折患者，首先要注意患者的生命体征；其次应进行常规专科查体，检查患者外伤为开放性还是闭合性，双侧呼吸运动有无减弱，有无反常呼吸运动，触压痛部位，有无明显胸廓畸形，有无骨擦音及骨擦感。可行胸廓挤压试验，若出现非双手挤压处疼痛反应，则试验阳性，疼痛处即为肋骨骨折部位。
胸部外伤是常见的外伤之一，创伤后按照外力的性质可以将胸部损伤分为钝性伤和穿透伤；按照胸膜腔的完整性，可以将胸部外伤分为开放性胸部外伤和闭合性胸部外伤两大类。开放性胸部外伤常见病因为锐器、枪弹伤等，闭合性胸部外伤多由钝器、爆震等损伤引起。
胸部外伤极易造成肋骨骨折。随着年龄的增长，肋骨弹性不断下降，在胸部受到外伤时，愈发容易出现肋骨骨折。老年人由于骨质疏松，即使仅有轻微外力作用于肋骨，如用力咳嗽时，也可造成肋骨骨折。
肋骨骨折多为钝性暴力所致。根据暴力作用部位与肋骨骨折部位的关系，可将肋骨骨折的病因分为直接暴力或间接暴力。直接暴力损伤时，骨折部位为暴力直接作用点，肋骨断端向胸腔内移位，多伴有肺部损伤，并可刺破肋间血管以及胸膜，造成继发性的血胸、气胸。间接暴力损伤时，胸廓受到挤压，暴力传导至受打击部位远端导致肋骨折断，骨折点常位于肋骨角、肋骨中段。此时骨折断端向外突出，严重时可刺破胸壁，引起继发感染。
1.胸廓挤压试验，首先一手扶住患者背部，另一手从前方挤压胸骨，然后，双手从两侧向中心挤压患者胸廓两侧，若患者出现疼痛加剧甚至骨擦音，则为胸廓挤压试验阳性。可与软组织损伤相鉴别。
2.若骨折断端锐利，且向胸廓内移位，则有可能刺破胸膜，损伤肋间血管，甚至损伤肺组织，因此还应注意患者双侧呼吸音变化，有无皮下气肿、气管移位等体征。
3.反常呼吸运动，又称连枷胸，多根多处肋骨骨折时，骨折处胸壁肋骨两端及上下均缺乏有效肋骨支撑，而导致胸壁软化，出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象，称为反常呼吸运动，造成患者呼吸困难。此外，连枷胸患者常伴有肺部挫伤，导致患者出现呼吸窘迫综合征及低氧血症。严重的连枷胸还可以造成患者严重的循环功能障碍。
需要胸部X线片检查，明确肋骨骨折部位。必要时复查，并可行胸部CT检查，明确患者血胸、气胸等并发症及严重程度。
对肋骨骨折准确定位及骨折情况的判断，一般需要行X线检查方可明确。X线检查可见骨折线及骨折断端，裂缝骨折及肋软骨处骨折较难发现。除此以外，胸部摄片还能提示患者有无血胸、气胸等并发症（图2-1-1）。
图2-1-1 肋骨骨折患者胸部X线片
胸部X线检查结果：左侧第6肋骨连续性中断，断端略移位；双侧肺纹理增粗，两侧肺门未见明显增大；肋膈角清晰锐利；心影、主动脉未见明显异常；纵隔居中。
查血结果示：血气分析，酸碱度7.45，二氧化碳分压 38.00mmHg，氧分压 66.00mmHg；血常规，白细胞计数6.80×10 9 /L，中性粒细胞百分比 85.20%，血红蛋白 118.0g/L，血沉 45.00mm/h。
肋骨骨折好发于第4～7肋骨。由于第4～7肋骨长且较薄，位置相对固定，因此是肋骨骨折的好发部位。第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨、肌肉等的保护，不易发生骨折，然而此处若发生骨折，则多较为严重，应考虑到臂丛、锁骨、锁骨下动静脉等损伤可能。第8～10肋因其前端肋软骨紧邻形成肋弓，第11、12肋为浮肋，弹性较大，活动度良好，因此也不易发生骨折，若此处发生骨折，应考虑是否合并肝脾损伤。
患者为单根单处肋骨骨折，无胸壁软化，骨折外侧段移位不明显，无明显并发症，对呼吸循环功能无太大影响，可给予有效镇痛等对症措施，同时鼓励患者咳嗽咳痰，排出呼吸道分泌物，必要时复查胸片。若患者合并气胸或血气胸，可酌情给予保守、胸腔闭式引流术或手术治疗。
肋骨骨折治疗的基本原则：镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。根据患者伤情严重程度，给予相应镇痛药物及处理措施。
1.单纯肋骨骨折患者，若疼痛较轻，且骨折断端无明显移位，多无需特殊处理，或给予非甾体抗炎药，胸带固定，以缓解疼痛，利于患者咳嗽咳痰，预防肺部并发症。若患者疼痛剧烈，可给予相应镇痛药物或行肋间神经阻滞或硬膜外置管。
2.开放性肋骨骨折患者均需行彻底的清创术，切除锐利的骨折断端，并予以妥善内固定。若肋间血管出血，则应确切结扎止血。胸膜破裂患者需行闭式胸腔引流术。
3.多根多处肋骨骨折患者，给予有效镇痛的同时，若患者软化胸壁范围较小，可在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定；患者存在较大范围胸壁反常运动时，需采用牵引固定术，需手术探查时，可行手术内固定。
1.X线检查有助于判断肋骨骨折情况，对肋骨骨折进行准确定位，并能提示有无血胸、气胸等并发症。
2.第4～7肋骨是肋骨骨折的好发部位。
3.多根多处肋骨骨折时，导致胸壁软化，出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象，称为反常呼吸运动。
4.肋骨骨折治疗的基本原则是镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。
（田辉）
患者男性，26岁，右胸刀刺伤后，胸闷，呼吸困难20分钟。查体示：患者烦躁焦虑，精神紧张，呼吸急促，呼吸32次/min，心率 117次/min，血压 87/60mmHg，SpO 2 85%。颈静脉怒张，口唇发绀，气管左偏，胸部饱满，前胸壁及颈部可触及广泛皮下气肿，右侧胸壁叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。左肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律整，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。既往体健。
根据患者的主诉、症状、外伤史，初步诊断：①右侧张力性气胸；②损伤性休克。
胸膜腔内积气，称为气胸。在胸部损伤中，其发生率仅次于肋骨骨折。气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3类。
青年男性，刀刺伤史，呼吸困难，口唇发绀，气管左移，右胸叩诊鼓音，呼吸音消失。
常见于较大肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入呼吸道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等多处皮下气肿。
临床表现与张力性气胸形成的病理生理密切相关，与胸膜腔压力导致纵隔偏移程度及呼吸和循环功能的严重障碍程度有关。
1.闭合性气胸 闭合性气胸患者的临床症状与胸腔内积气量及变化快慢有关。当肺萎陷体积小于30%时，患者可无明显症状。当肺萎陷体积大于50%时，胸腔内积气量大，患者可有胸闷、气促、胸痛，呼吸困难等症状。体格检查示患者伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查可明确患者肺萎陷程度，是否伴有胸腔积液。
2.开放性气胸 患者患侧胸腔内压力明显高于健侧，且随呼吸运动，两侧胸腔内压力呈现周期性变化，造成纵隔摆动，严重影响患者呼吸循环功能。患者出现明显的呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张、血压下降甚至休克等表现。体格检查可发现患者气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。X线检查示患侧胸腔大量积气，纵隔向健侧移位。在胸壁损伤处可闻及随呼吸运动发出的特征性吮吸样声音。
3.张力性气胸 张力性气胸患者胸膜腔内压力高于大气压，导致患者出现极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，可有大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息等表现。体格检查可见气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。X线检查可示患者胸腔严重积气、肺完全萎缩，纵隔健侧移位并可有皮下气肿。不少患者有脉搏细快，血压降低等循环障碍表现：如疑有支气管断裂，张力性气胸征象出现迅猛，可短期内危及患者生命。
紧急用粗针头于锁骨中线第2肋间穿刺入胸膜腔，可见高压气体冲出。用无菌橡皮手套做一顶部有口指套，栓于针尾。紧急处理后，患者症状随即好转，血压、氧饱和度逐步恢复正常，呼吸循环逐渐平稳，患者自觉症状明显减轻。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症，首先应考虑迅速胸膜腔减压，不应因为检查延误对患者的急症处理。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。在患者转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一个1cm开口，可起活瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。
1.闭合性气胸 小量气胸患者多无需行进一步处理。积气量大、有明显症状者，可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，尽早排出胸膜腔内积气，促进肺复张。
2.开放性气胸 立即于呼气末用无菌、清洁材料覆盖伤口，将开放性气胸转变为闭合性气胸。条件允许时再迅速行胸腔闭式引流术。如怀疑胸内异物或胸腔内脏器严重损伤，需剖胸探查。
3.张力性气胸 张力性气胸的急救处理原则是排气减压。随后在积气最高部位放置胸腔闭式引流管（通常是锁骨中线第2肋间），连接水封瓶。闭式引流装置的排气孔外可外接可调节负压的吸引装置，可加快气体排出，促进肺复张。待患者病情得到初步控制后，再行进一步检查，根据病情进行针对性处理。
待患者情况稍稳定后，于右侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术。患者取半卧位，左侧上肢屈曲枕于头下，选取右侧锁骨中线第2肋间为进针点，常规消毒，铺无菌洞巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。在进针点沿肋间作1～2cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感，同时切口中有气体喷出。立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸内至少2～3cm。切口间断缝合2针，并结扎固定引流管。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气。切口处覆盖无菌纱布，胶带固定。气胸患者胸腔闭式引流术后胸部CT影像见图2-2-1。
图2-2-1 气胸患者胸腔闭式引流术后胸部CT影像
患者术后喘憋症状明显缓解；行胸部CT示：右侧胸腔闭式引流术后，颈部、胸壁可见广泛皮下气肿，右胸少量胸腔积气、积液。查体：血压 117/75mmHg，心率 69次/min，呼吸频率18 次/min；胸腔闭式引流通畅，水柱波动 3～4cm，患者咳嗽时可见少量气体逸出。术后5天，患者恢复良好，皮下气肿明显减轻，引流管内无气体逸出，复查胸片肺复张良好，无明显胸腔积液积气，拔除胸腔闭式引流管出院。
1.密切观察患者生命体征，如胸膜腔插管后，漏气仍然严重，患者呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或者断裂，应及早剖胸探查，修补裂口或者做肺段、肺叶切除。
2.密切关注引流液量，颜色及性状，如出现大量血性液体流出并损伤性休克症状不缓解，应考虑合并进行性血胸，应根据患者病情决定行相关辅助检查，以正确评估病情或者行剖胸探查术。
经闭式引流术后，一般肺小裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，行胸部X线片检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。
闭合性气胸的处理：小量气胸，肺萎陷小于30%，影响呼吸循环功能较小，多无明显症状可不予以处理，1～2周内自行吸收；大量气胸，患者出现胸闷、胸痛、气促症状，气管向健侧移位，应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀。
开放性气胸的急救处理，是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封堵伤口，再用胶布或绷带加压固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。患者送至医院后，进一步的处理是：吸氧和补液，纠正休克，清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流术。如怀疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。
气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
1.闭合性气胸 小量气胸，肺萎陷小于30%，影响呼吸循环功能较小，可不予以处理。大量气胸，症状明显，应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀。
2.开放性气胸 急救处理应使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按照闭合性气胸进行进一步处理。
3.张力性气胸 破裂处形成单向活瓣，使胸膜腔内压力不断升高超过大气压，造成严重的呼吸和循环功能障碍，为可迅速致死的危急重症，需迅速胸膜腔减压。
（田辉）
患者男，56岁，因右胸刺伤后1.5小时来院就诊。患者1.5小时前与他人发生纠纷，被锐性异物刺伤右胸致有胸部疼痛、出血。可见右T 8 ～T 9 肋间一约1.5cm伤口，出血量较多，色鲜红，伴活动后有气短、气促及轻度呼吸困难。无头晕心悸、无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐等。既往体健，无出血性疾病、心脏及肺部疾病史；无输血、手术史；无药物、食物过敏史。
根据患者的主诉、症状、外伤史，初步诊断：①右侧开放性胸外伤；②右侧外伤性血胸。
中年男性，有明确的胸部外伤史，急性病程。病程进展快，应引起足够重视。
创伤性血胸的发生率在胸部钝性伤中占25%～75%，在穿透性伤中占60%～80%。非创伤性血胸较少见。血胸常与气胸并存。
血胸的主要来源有：
1.肺组织裂伤，由于伤后肺萎陷及肺循环自身压力低，出血多可自行停止。
2.胸壁血管出血，多为肋间血管、胸廓内血管出血，这些血管发自体循环，压力高，出血量大，多不能自行停止，常需开胸止血。
3.心脏、大血管（如主动脉、肺动脉干、腔静脉等）出血，常为急性大出血，患者往往来不及实施抢救即迅速死亡。
4.气管、食管破裂出血，此类原因所致血胸较少见，但若未能及时处理，常易发展为脓胸。
临床表现取决于胸部损伤的严重程度、出血量、速度、胸内器官损伤情况。胸痛、胸闷、气促、呼吸困难是其常见症状。胸部穿透伤患者，可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。
少量血胸（低于500ml）者多数临床上多无明显的症状。出血量多的中、大量血胸和/或出血速度快者，可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量性休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引起的呼吸困难和缺氧等表现。
应重视外科专项查体。要注意监测患者血压、脉搏、呼吸等一般生命体征的变化，对于了解病情的进展具有重要意义。少量血胸的患者多无明显的体征，中、大量血胸可出现患侧呼吸运动减弱，气管移位。伤侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或者消失等。
为进一步了解病情，首选胸部X线片检查。如有必要，行胸部CT，以明确患者有无气胸、胸内脏器以及胸壁等复合性损伤；超声检查对少量血胸有帮助。
胸部X线片可以评估胸膜腔内出血量。小量血胸，X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下；中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm；大量血胸X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。中大量血胸还可见肋间隙增宽，气管、纵隔向健侧移位等。合并气胸可出现气液平。
查体：神志清；血压131/76mmHg，脉搏87次/min，呼吸17次/min；口唇无发绀；气管居中，胸廓对称，右胸背部肿胀、触痛，见多处皮下瘀点，未及皮下气肿及骨擦感，右肺呼吸音弱，右下胸部叩诊呈浊音，左胸叩诊呈清音。右胸呼吸音减弱，未闻及啰音。
胸部CT检查：右侧大量胸腔积液（图2-3-1）。
图2-3-1 血胸患者胸部CT影像
血胸的早期急救处理原则包括：①开放性血胸首先封堵伤口使之成为暂时性闭合血胸；②输血输液补充血容量，抗休克治疗；③尽早进行胸腔闭式引流术是初期治疗急性血胸简单有效的重要措施，并且绝大多数病例可通过胸腔闭式引流等非开胸手术治愈；④应用止血药物，并应用抗生素预防感染。
因此，该患者首先应包扎封闭伤口，在输液、输血等补充血容量的同时，尽快行胸腔闭式引流术，而后再行伤口的清创缝合，注射破伤风类毒素，并预防感染。
血胸的治疗原则为及时清除胸膜腔内积血促进肺复张，防治休克、感染，积极处理合并症。小量血胸一般无需特殊处理；中等以上血胸需行胸腔闭式引流术尽快排尽积血，促进肺复张，并观察胸腔是否有进行性出血；进行性血胸应在抗休克的基础上及时剖胸探查。凝固性血胸患者病情稳定后可于2周左右行纤维板剥脱术。伴有感染者按脓胸处理。
患者取半卧位，手术切口选取在右侧腋后线第7肋间，常规消毒，铺无菌巾。用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后，再进行胸膜腔穿刺抽出鲜红色液体确诊。在进针点沿肋间作1.5cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋间肌，于肋间紧贴下位肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有明显的突破感，同时有鲜红色液体溢出，立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。切口间断缝合，并结扎固定引流管。引流管接于水封瓶。
原则为尽快排出胸膜腔内积血，恢复和保持胸膜腔内负压，维持纵隔位置，促使术侧肺迅速复张。
胸腔引流还对判断是否为进行性血胸具有指导性意义。若患者持续脉搏加快，血压降低，或虽补充血容量血压仍然不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低；引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与外周血血常规接近；胸腔引流出的血液很快凝固，均表明胸腔内有进行性出血。
血胸若未能尽早通畅引流，积血在胸膜腔内发生凝固，形成凝固性血胸，久之血块机化，形成机化性血胸，纤维覆盖脏壁层胸膜，限制胸廓活动。如继发感染则形成感染性血胸。进行性血胸、凝固性血胸和机化性血胸均需要开胸手术治疗。感染性血胸也最好在早期阶段行手术探查，清除感染灶，以利于改善预后。
患者术后稍感切口疼痛，其他未见明显不适。胸腔引流管通畅，引流液为血性液体，首次引出890ml，更换引流瓶。后引流量逐渐减少，颜色逐渐变为淡血性，术后第3天引流约50ml，复查胸片显示肺复张良好，胸腔无明显积液、积气，当天拔除胸腔引流管。拔管时嘱患者深吸一口气，于吸气末屏气时迅速拔出引流管，打结缝线并用凡士林纱布封盖伤口，包扎固定。拔管后患者未诉胸闷、呼吸困难等症状，切口处无渗血、漏液。次日，患者康复出院。
1.血胸的临床表现取决于胸部损伤的严重程度、出血量、速度、胸内器官损伤情况。
2.血胸的早期急救处理原则 ①开放性血胸首先封堵伤口使之成为暂时性闭合血胸；②输血输液补充血容量，抗休克治疗；③尽早进行胸腔闭式引流术；④应用止血药物，并应用抗生素预防感染。
3.进行性血胸、凝固性血胸和机化性血胸均需要开胸手术治疗。感染性血胸也最好在早期阶段行手术探查，清除感染灶。
（田辉）
患者男性，49岁，因“高处摔伤致右胸疼痛伴胸闷28小时，痰中带血5小时”来院急诊。患者28小时前在工地做工时，自3m高处跌落，右胸部撞上地面之硬物，伤后自觉右胸痛明显，用力呼吸及咳嗽时明显，伴有轻度胸闷，5小时前开始出现痰中带血，呈暗红色，量约20ml，无明显的其他伴随症状。既往体健，无外伤、手术史，吸烟20余年，吸烟指数400。门急诊查体：脉搏 111次/min，呼吸22次/min，血压145/80mmHg，血氧饱和度96%。唇无发绀，右前胸壁3～4前肋对应皮肤可见片状瘀斑，局部压痛明显，骨擦感明显，胸廓挤压试验阳性，右肺呼吸音稍弱，可闻及细湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
根据患者的病史和查体发现，应高度怀疑“右胸多发肋骨骨折，右肺挫裂伤”。
高处坠落，右胸着地，胸痛明显，呼吸咳嗽时加重，咳痰伴痰中陈旧性淤血。
右前胸壁3～4前肋皮肤瘀斑，局部压痛明显，骨擦感及胸廓挤压试验阳性，右肺呼吸音稍弱，右肺可闻细湿啰音。
咯血是肺损伤患者较为常见的症状，可表现为痰中带血或咯鲜血，常提示为肺或支气管损伤。肺挫裂伤咯血出现时间较晚，多为少量咯血，先是新鲜血痰，几天后为陈旧性暗红色血痰，逐渐减少至停止。其中肺裂伤易出现血气胸，特别是较为外带的肺挫裂伤；气管和支气管损伤的咯血，量多且出现早，常伴有气胸、纵隔及皮下气肿；肺爆震伤多为泡沫样血痰。
创伤性肺损伤主要有肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿和创伤后肺气腔。肺挫裂伤常同时存在，易有血气胸。
疑为肺挫裂伤者，需进行下列辅助检查：
普通胸片能发现60%～70%的病变，但对于肺挫裂伤早期可无异常，此后多表现为斑点状或斑片状浸润影，但往往滞后于临床症状12～24小时；而严重的肺挫伤，伤后也可很快表现为肺叶内弥漫性绒毛状阴影或大片状密度增高影；肺裂伤多表现为血气胸；肺内血肿在早期的X线片上为轮廓模糊的阴影，几天后随周围积血的吸收，轮廓逐渐清晰。
特点是敏感、全面，伤后即可立即明确诊断，特征性地表现为肺周边部位呈非支气管肺段分布的，边界不清的云雾状、磨玻璃状或斑片状阴影，范围不受脏胸膜的限制。它能在创伤后6小时内发现肺挫伤，而此时普通X线胸片对于轻度肺挫伤常常无明显异常显示。
咯血出现较早且重，多伴有高压性气胸、纵隔和皮下气肿。胸片可显示为气胸、纵隔气肿，更为特征性的表现是支气管周围积气、颈深部气肿和肺下垂征。纤维支气管镜检查或胸部螺旋CT虚拟内镜支气管重建可确诊。
多有心律失常，最常见的是窦性心动过速，其次是房性或室性期前收缩、心房颤动、右束支传导阻滞、ST段抬高和T波低平。血清酶学检查中，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脱氢酶（LDH）等均可明显升高，乳酸脱氢酶的同工酶LDH 1 活性增高、肌酸激酸同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白升高有助于诊断。
X线胸片示：右第4、5、6前肋骨折，心影大小正常，右肺边缘不清楚，右侧肋膈角变钝。胸部CT +气管支气管三维重建+肋骨三维重建检查显示：右第4、5、6肋骨骨折，颈部及纵隔未见明显积气，气管支气管通畅无断裂缺损，右侧胸腔少量积液，右肺中叶以及下叶可见多发云雾状阴影。心电图正常，超声心动图和腹部超声检查未见异常。血常规：WBC 11.3×10 9 /L，Hb 136g/L；电解质和心损正常，动脉血气分析：PaO 2 74mmHg，PaCO 2 30mmHg，pH 7.47。诊断“①右肺挫裂伤；②右胸多发肋骨骨折”入院。
1.常规生命体征、SPO 2 等监护，同步处理危及生命的合并伤，对休克患者进行液体复苏。
2.注意观察心肺和腹部体征的变化。
3.呼吸道评估，吸氧，鼓励咳嗽、协助排痰（雾化等）并保持呼吸道通畅。
4.对症处理，特别是充分镇痛是重点，必要时行胸壁固定，同时使用口服止痛药或硬膜外麻醉止痛，保持呼吸道通畅。
5.及时复查胸片、血常规、肝肾功能、动脉血气、凝血功能、血栓弹力图和心肌损伤标志物等。
6.胸腔积液超声定位，必要时胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流。
7.单纯肺挫裂伤，不建议常规使用抗生素和激素。
8.限制液体输入是在保证足够血容量、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻度负平衡。为促进水肿液的消退，可给呋塞米，但注意监测电解质特别是血钾，同时可酌情使用人血清白蛋白提高胶体渗透压。除因创伤出血过多必须输血外，一般不需输血，尽可能避免输库存血。
入院后患者胸痛明显，不能很好配合检查。咳嗽，随后感觉呼吸困难加重，痰难咳出。查体：体温36.5℃、脉搏120次/min、呼吸33次/min、血压145/85mmHg、吸41%氧气，氧饱和度89%～93%，口唇稍发绀，呼吸浅快，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音增粗，左肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，心率120次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，复查胸片提示：胸廓对称，心影大小正常，肋骨骨折同前，右肺野可见大片状实变和浸润影，右侧肋膈角变钝，右侧胸腔未见明显积气及肺压缩。血常规：WBC 12.9×10 9 /L，Hb 120g/L。动脉血气分析显示PaO 2 57mmHg，PaCO 2 30mmHg，BE -5.0，pH 7.44。
血气分析提示低氧血症，并有过度通气表现，右肺大片实变影，右侧肋膈角变钝，考虑引起低氧血症的原因主要为肺通气/血流比值失调，引起该失调的原因为：①胸壁疼痛对呼吸活动的抑制；②气胸及大量血胸所致的肺萎陷，使呼吸容积下降；③肺实质损伤使肺换气功能下降；④血液、呼吸道分泌物淤积或误吸，引起的上或下呼吸道梗阻及损伤；⑤浮动胸壁引起的反常呼吸运动影响呼吸功能；⑥创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑦急性失血所致的贫血。
肺挫伤时，肺泡和毛细血管壁损伤，血管内压与血浆渗透压之间失去平衡，水与细胞成分自肺毛细血管壁渗出，引起肺间质水肿、出血、实变，造成肺换气功能障碍，加之创伤后肺小血管收缩，最终引起肺通气/血流比值失调，肺挫裂伤后的原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤，进而引发全肺损伤，造成低氧血症。
气管插管机械通气治疗是治疗此情况的最佳方案。
1.吸入氧浓度50%时，氧分压＜60mmHg，或PaO 2 /FiO 2 （氧合指数）＜200。
2.自主通气潮气量＜5ml/kg、肺活量＜5ml/kg或PaCO 2 ＞50mmHg。
3.经充分镇痛治疗后，患者仍咳痰困难，呼吸道分泌物不能有效排出者。
1.呼吸机相关性肺损伤 在使用呼吸机的过程中，注意根据公斤体重调节潮气量，根据氧合情况调整呼吸机支持频率、给氧浓度，根据血气分析的二氧化碳分压等结果调整吸呼比等。
2.呼吸机相关性肺炎 加强呼吸道管理，特别是防治痰液淤积，适当使用抗生素，根据情况行痰培养等。
使用呼吸机治疗后，患者神志清醒，精神良好，主动咳嗽动作良好，查体：体温37.0℃、脉搏81次/min、呼吸机通气频率10次/min、血压130/75mmHg，40%浓度氧气，氧饱和度98%～100%，呼吸道内可吸出少量白色痰液，两肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音和哮鸣音，心律齐。复查胸片并和前次胸片对比显示：右肺片状浸润影较3日前明显吸收，双侧胸腔未见积气，右侧肋膈角稍变钝。血常规检查：WBC 9.8×10 9 /L，Hb 123g/L；肝肾功能、电解质正常，动脉血气分析显示PaO 2 128mmHg，PaCO 2 40mmHg。脱离呼吸机带气管插管自主吸氧通气，观察半小时后再次复查血气分析提示氧合指数＞300，PaCO 2 37mmHg，pH 7.40，拔除气管插管。
1.神志清晰、反应良好，咳嗽有力。
2.肺部炎症控制良好，无痰或少痰。
3.血流动力学稳定。
4.潮气量＞5ml/kg，呼吸频率＜24次/min，PaO 2 正常。
5.吸入氧浓度21%时，氧分压＞60mmHg，或者PaO 2 /FiO 2 （氧合指数）＞300。
拔除气管插管后，仍需要密切观察患者的呼吸情况，加强疼痛管理，同时做好呼吸功能锻炼及必要的胸部无创理疗。
创伤性肺损伤的病理学变化在伤后24～48小时内加重，局部病灶在伤后7天内逐步吸收，如无并发症可完全治愈，预后良好。
保护性通气策略（包括低潮气量、容许性高碳酸血症、反比通气、最佳PEEP值通气等）。
1.控制吸入氧浓度，只要氧分压能维持在60mmHg，机械通气时氧浓度不宜高于50%，如果不能达到合适的氧分压，则可采用PEEP或者CPAP（continuous positive airway pressure）通气模式。
2.低潮气量6ml/ kg体重的潮气量，中等水平（10～15cmH 2 O）的PEEP既可以满足肺挫伤患者的氧合需要，又可以减少并发症的发生。
3.应用小潮气量和限制压力可使分钟肺泡通气量降低，PaCO 2 随之升高。只要PaCO 2 上升速度不是太快，肾脏有时间进行代偿，维持pH＞7.20～7.25，则机体可以耐受，称为允许性高碳酸血症。
（谭群友）
患者男性，35岁，因“右侧胸部高速撞击伤致胸痛、咯血伴呼吸困难半小时”来医院急诊。患者在半小时前在工地上班时，被一下降的摆锤撞击在右前胸部，而且撞击时躯干其余部位相对静止，伤后即感右胸痛明显，咳嗽剧烈，伴咯鲜红色血液，量约100ml，快速出现呼吸困难、心悸、烦躁、大汗淋漓，无其他的伴随情况，四肢感觉和运动功能正常。查体：脉搏 125次/min，呼吸34次/min，血压160/100mmHg。口唇发绀，颈静脉怒张，前胸壁可见一直径约10cm的皮肤瘀斑，颈胸部肿胀，压之有捻发音，气管向左偏移，右侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可闻及散在粗湿啰音，心率125次/min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，四肢活动良好。
根据患者的病史和查体发现，应高度怀疑“右侧张力性气胸、右侧支气管损伤”。
患者右前胸部高速撞击后瞬间减速伤，随即胸痛伴有剧烈咳嗽，咯鲜红色血液，迅即出现呼吸困难、窒息感、心悸、烦躁等症状。
右肺叩诊鼓音，右肺呼吸音消失，需高度怀疑患者有高压性气胸，引起高压性气胸的原因首先主要考虑气管支气管损伤，或大的肺裂伤。
1.现场急救没有足够的医疗条件时，为挽救患者生命，可于患侧锁骨中线第二肋间插入锐利的管状物体，如尖锐的竹管等，有条件可使用粗针头（16号以上）接以活瓣排气针减压。
2.迅速放置胸腔闭式引流。
前胸部急速的撞击伴或不伴减速伤，伤后迅速地剧烈咳嗽，并有咯鲜红色血痰，随即出现呼吸困难、窒息感、心悸、头昏、烦躁、出现等。
查体可有颈静脉怒张，颈部、胸部皮下气肿，胸壁可见瘀斑，气管向健侧移位，患侧肺叩诊鼓音，呼吸音消失，健侧肺呼吸音变粗。
安置胸腔闭式引流后上述症状可缓解，但胸腔引流管仍有大量气体引出，平静呼吸时亦然。
经右侧锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流，在持续引流过程中仍有大量气体被引流出，平静呼吸时亦然，患者心悸、烦躁、出汗等症状有一定程度的缓解，但呼吸困难仍较明显，查体：脉搏 112次/min，呼吸29次/min，血压135/75mmHg。颈胸部皮下气肿稍减少，右侧胸部叩诊仍呈鼓音，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可闻及散在粗湿啰音。
应高度怀疑“右侧支气管损伤”。
患者放置胸腔闭式引流后症状有缓解，但平静呼吸时胸管仍持续有大量气体逸出，右肺呼吸音仍未恢复，需考虑重度漏气，重度漏气的常见原因为支气管损伤或大的肺裂伤。
胸腔闭式引流术后，闭式引流瓶内漏气的程度。一般分三度：一度（轻度），较用力咳嗽时有气泡逸出，表明仅有少量肺泡破裂；二度（中度），讲话或深呼吸时有气泡逸出，存在较大面积的肺破裂及细支气管破裂；三度（重度），平静呼吸时有大量气泡逸出，有气管、较大支气管损伤或严重的肺损伤。重度漏气多需要手术干预。
1.首选胸部CT 能敏感准确地通过多平面三维重建和虚拟内镜技术来显示气管和支气管的结构。气管和支气管损伤主要表现为气管支气管的内径突然改变或突然成角，70%～100%病例能够明确气管破裂的部位。
2.次之为纤维支气管镜检查 能够直观地了解气管支气管损伤的部位和程度，确定治疗方案，并可引导气管插管控制通气。
3.胸部X线片 可表现为大量气胸合并全肺萎陷，肺下垂邻近膈肌（肺下坠征），部分可见提示支气管断裂的支气管截断征。另外可表现为纵隔气肿、纵隔血肿和皮下气肿。但该检查较粗糙无特异性。
需要和肺挫裂伤及心脏压塞等鉴别。肺挫裂伤：咯血出现较晚且程度较轻，可表现为逐步加重的呼吸困难，如不伴有肺裂伤多无气胸和纵隔气肿，胸部CT可明确诊断。心脏压塞：多表现为低血压、颈静脉怒张、心音低钝（Beck三联征），心脏超声检查可以明确诊断。
胸部CT及多平面三维重建和虚拟内镜检查提示：皮下及纵隔明显积气，心包无积液，右肺完全萎缩，可见胸管影，重建和虚拟内镜显示右主支气管连续性中断并部分累及右上叶支气管开口，右侧胸腔积血。纤维支气管镜检查显示：气管通畅，隆突锐利，右主支气管距上叶开口0.5cm处前外侧壁1/2周径破裂，累及右上叶支气管开口，右支气管内可见少量血迹。X线胸片示：胸廓对称，颈胸部皮下气肿明显，右肺完全压缩并下垂邻近膈肌，肋膈角变钝，左肺及左侧胸腔未见明显异常。
1.保证呼吸道通畅、保障通气和氧合、避免误吸。患侧卧位，在纤维支气管镜引导下将双腔或单腔管插入健侧支气管控制呼吸。
2.同时积极纠正休克。
3.积极术前准备。
4.急诊手术修补支气管。
气管支气管损伤多由减速伤或挤压伤所致，当胸部前后受到挤压时，瞬时声门紧闭，气管被挤压于胸骨和脊柱之间，气管支气管腔内压力骤然上升，更重要的是胸廓前后径变小，横径增大，两肺向左右分离，加上气管隆突相对固定，对两侧支气管产生一定的剪切力，超过组织的弹性限度，则发生破裂。所以80%以上的支气管破裂发生在距隆突2～3cm以内的左右主支气管。
1.气管支气管破口小于1cm或小于周径的1/3者可保守治疗，大于1cm需手术治疗。
2.气管支气管破裂口小于1cm，但重度漏气，肺不能复张者。
3.合并胸内其他脏器损伤需要手术修复者。
4.晚期支气管破裂合并狭窄者。
全麻下急诊行右主支气管破裂修补术。经右侧第5肋间后外侧切口开胸，探查见右胸腔积血约600ml，右肺无裂伤，距隆突约0.5cm处右主支气管前外侧破裂，裂口占周径的1/2，右上叶开口部分被累及，其余脏器未见异常。清除胸腔内和右侧支气管内积血，将支气管裂口修剪整齐，用3-0薇乔线间断缝合（也可用4-0 prolene线连续缝合）修补裂口，缝合时注意对合良好，避免扭曲成角。缝合完毕后可用带蒂心包、胸膜瓣、肋间肌瓣或者奇静脉瓣覆盖吻合口，以促进愈合。冲洗胸腔，膨肺检查无漏气，术中纤维支气管镜检查裂口对合良好，胸腔高位和低位各放置胸腔闭式引流一根，彻底止血，关胸。
如果支气管裂口不大，可将边缘修剪整齐后，用3-0薇乔线间断缝合修补；对于破口大或者完全断裂者，应修剪后行端-端吻合，可用3-0薇乔线间断缝合，或者4-0prolene线连续缝合；缝合完毕后可用带蒂心包、胸膜瓣、奇静脉瓣或者去除肋骨骨膜的肋间肌瓣覆盖吻合口，如果取瓣困难，也可使用牛心包或猪心包瓣覆盖，以促进愈合。
术后常规心电监护。术后一般情况良好，生命体征正常，1小时完全清醒，拔除气管插管，使用抗生素预防感染。术后第2天转普通病房，正常饮食。胸腔引出为淡血性液体约300ml，无气体逸出，复查胸片肺复张良好，拔除上根胸腔引流管，下床活动，第5天引流量明显减少后（小于200ml/d）拔除下根胸管。
1.患者生命体征，术后24小时注意引流液颜色，有无活动性胸腔出血。
2.加强呼吸道管理，帮助咳嗽排痰，必要时纤维支气管镜吸痰，防止肺不张和肺部感染。同时可以观察吻合口情况，但使用过程中减少对吻合端的刺激损伤等。
3.早期下床活动，检查凝血功能变化，特别是监测D-二聚体，防治肺栓塞。
4.出院前常规复查纤维支气管镜。
支气管破裂修补术后主要的并发症为支气管狭窄。
预防措施主要有：裂口修补前需修剪整齐，保证血运良好；吻合时无张力；对合整齐，膜部对膜部，软骨部对软骨部，避免扭曲成角；避免使用丝线，线结打在管壁外，减少术后异物所致的咳嗽；术后注意及时排痰，预防感染。
术后3周常规行纤维支气管镜检查，如有狭窄可采取扩张治疗，或置入可取出式带膜支架。必要时，再次手术切除狭窄段支气管行端-端吻合。
（谭群友）
患者男性，20岁，主因“左侧胸部刀刺伤伴气紧、腹痛半小时”来院急诊。患者半小时前与人斗殴时被人用长约5cm的锐器刺伤左侧胸部，伤后感气紧，左侧胸部疼痛及上腹剧烈疼痛，无意识障碍，无头痛、呕吐、咯血等症状，四肢活动良好，此后逐步出现心悸、烦躁、出汗等症状。查体：脉搏 119次/min，呼吸28次/min，血压78/50mmHg。神清，精神差，面色、口唇苍白，脉搏细速，四肢湿冷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左胸部可见多处血迹，左侧下胸部可见一长约0.7cm的伤口，稍有活动性出血，胸廓挤压试验阴性，左下胸部呼吸音弱，可闻及肠鸣音，心率119次/min，心律整齐，心音有力，未闻及杂音，左上腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，四肢感觉和运动功能正常。
应高度怀疑“失血性休克、脾破裂、左侧膈肌破裂、左侧气胸”。
左侧胸部明确刀刺伤，左胸及上腹剧烈疼痛，伴有气紧，逐渐出现心悸、烦躁、出汗等症状，查体精神差，口唇、面色苍白，呼吸急促，脉搏细快，血压下降，四肢湿冷。失血性休克可能性大。
左侧下胸部刀刺伤，左下肺呼吸音减弱，胸闷，腹部移动性浊音阳性，高度怀疑脾破裂，膈肌破裂，左侧气胸。
胸腹部常常伤情复杂，多为多发伤，问诊查体需要彻底全面，可疑的情况都应开具相应的检查，避免重要的脏器损伤漏诊。
创伤性膈肌破裂较为隐匿，漏诊率高，诊断主要依靠临床医生的高度警惕。以下情况应高度怀疑本病：①发生在胸、腹联合部位的钝性伤或锐性伤，伤口位于第4前肋与12后肋平面之间；②胸部外伤腹痛明显或出现腹膜刺激征，腹部外伤胸部无伤口而呼吸窘迫明显，特别是胸部闻及肠鸣音者；③胸腔引流后不能改善呼吸困难症状，胸腔引流血量不能解释休克或引流液含有胃肠内容物者；④创伤后出现消化道梗阻症状者。
下胸部、上腹部的锐性伤常见的合并伤有肝、脾破裂、胃及肠管等空腔脏器损伤等，但需要根据伤道情况以及锐器的长度等决定，部分患者可能伤及心脏、大血管以及肾脏等。
左胸刀刺伤，气紧，左胸及上腹疼痛，迅速出现失血性休克表现，首先需要考虑心脏刺伤，大血管刺伤，但心脏刺伤有心脏压塞的三联征表现，而且心悸症状更重，大血管损伤出血量更大，往往已失去救治机会。查体：左侧胸壁有刀口，左上腹压痛明显，有肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音稍弱。提示有腹腔出血，脾破裂可能性大，不能除外空腔脏器损伤，如胃、肠管损伤等。
膈肌损伤最常见的致伤因素有两类：①由刀和枪弹引起锐器伤，通常膈肌裂口较小，1～2cm；②由交通事故（90%）、高处坠落或挤压引起的钝性伤，膈肌破口较大，5～15cm。
锐性膈肌损伤的破口常常较小，早期引起创伤性膈疝的情况较少，但如果发现较晚，可能出现迟发型膈疝，机制多为胸腹腔的压力梯度差，膈肌破口进行性增大，腹腔脏器如网膜、肠管甚至脾脏、胃等也可疝入胸腔。而钝性创伤性膈肌破裂的发病机制则为：①暴力直接作用于前腹壁造成跨膈压力急剧升高，或侧方撞击胸部引起胸廓变形和剪切力被认为是钝性膈肌破裂主要机制。②创伤撞击时呼吸运动的时相和声门关闭的程度也对胸腹腔的压力阶差有一定的影响，反射性的膈肌收缩可使胸腔负压增大，从而加大胸腹腔的跨膈压差。③创伤时肋骨断端或碎片刺破膈肌，通常引起非典型部位的膈肌损伤，例如膈脚或食管裂孔损伤。
1.胸部X线片 胸部X线片是诊断创伤性膈疝最为简便和有价值的检查，可在床旁实施，如果发现膈上出现胃泡影、肠腔液气面或实质脏器影可确诊，但其敏感性只有30%～60%，因此胸片阴性不能排除诊断。但该患者早期可无膈疝的表现，可能表现为气胸等，相对意义较胸部CT小，不能作为早期诊断的敏感依据。
2.胸腹部超声 超声检查可在床旁快速实施，能够灵敏地探查胸腔、腹腔和心包积液，结合该患者可对腹腔实性脏器如脾脏破裂的诊断具有较高的准确性。
3.胸腹部CT 敏感、快速是其重要特点，多排螺旋CT对创伤性膈肌破裂、胸腹腔实质性脏器破裂的诊断准确性高，如伤情允许，应争取行胸腹部CT检查。通过冠状位和矢状位的图像重建，能清晰地显示膈肌的轮廓。通过显示局部的膈肌缺损、膈肌缺失、膈肌破裂边缘等直接证据，以及膈疝、肝顶环形压迹等间接证据对膈肌破裂作出明确的诊断。结合该患者，还可发现气胸、心包情况，膈肌的连续性是否中断等。
经快速补充血容量积极抗休克治疗后，血压稍回升，为85/60mmHg。胸腹部螺旋CT显示：胸廓无畸形，纵隔稍右偏，心包未见明显积液，胸腹腔大血管未见明显异常，左侧气胸，左侧胸腔积液，左侧胸腔未见明显肠管以及脂肪密度影，膈肌连续性有中断，但显示清晰度欠佳，腹腔内肠间隙间充满低密度液体影，脾脏上极包膜连续性中断，周围可见混杂密度占位影，CT诊断左侧血气胸、左侧膈肌破裂、脾破裂合并腹腔内出血。
胸腹部联合锐器伤，应积极行胸腹腔探查，具体术式需要根据术中探查情况而定。
左右膈肌的胸肋三角；左右膈肌的腰肋三角；位于左右膈肌后外侧胸膜腹膜的融合处。前两者是非创伤性膈疝的好发部位，后者是创伤性膈肌破裂的好发部位。
由于膈肌节律性的收缩和胸腹腔间的压力阶差，即使小的膈肌裂口也不能自行愈合，且有腹腔脏器疝入胸腔产生嵌顿和绞窄的危险。因此，膈肌破裂一经诊断应立即行膈肌修补术。
锐性胸腹联合伤宜经胸手术，因胸部常有心脏大血管或较深肺裂伤，需要优先探查并处理胸腔，而腹部脏器伤可经膈肌处理。
在胸腹联合伤中，钝性胸部损伤多不需手术治疗，而腹部却常为多脏器伤及主要出血来源，因此钝性创伤性膈肌破裂早期首选经腹手术；右膈肌损伤或慢性期膈疝则应经胸手术修复。
患者在急诊气管插管全麻下行左胸第7肋间后外侧切口经胸探查。术中发现胸腔内积血，量和血块约500ml，左下肺有深约3cm、长约3cm的破口，膈肌中心部位有2cm的破口，打开膈肌，探查腹腔，提示脾脏有贯通伤，活动出血，腹腔有量约1600ml的液体和凝血块，其余脏器未见异常。控制脾门血管，回收腹腔积血，游离并切除脾脏，脾窝内放置负压引流管各1根，反复观察腹腔未见明显活动后出血后修复膈肌破口并关闭膈肌，修补肺部破口后，未见胸腔脏器损伤及活动性出血，左侧第8肋间腋中线放置胸腔闭式引流管后关胸。术中输红细胞4U，血浆400ml。
常见于左侧膈肌，左右比约3∶1，其原因是：①肝脏位于右侧胸腹腔之间，起一定的保护作用从而抵消了部分右侧跨膈压力差，但由于肝脏的影响，右侧膈肌破裂诊断更为困难，漏诊率高。②胚胎发育时期左侧膈肌后外侧部分较右侧更为薄弱，因而抗冲击力弱。③创伤性膈肌破裂多因侧方直接冲击，在车辆事故中多发生在靠近车门一侧，而多数国家车辆的方向盘位于左侧。④穿透性膈肌破裂左侧多于右侧与多数袭击者惯用右手有关。
1.心电监护，密切观察生命体征变化，注意观察引流管的通畅情况以及引流量，特别是术后24小时的颜色及量，判断胸腔或腹腔有无活动性出血。
2.继续补充血容量，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。
3.早期下床活动，监测D-二聚体以及凝血功能变化，预防肺栓塞。
患者术毕进入中心监护室。血流动力学平稳，术后1小时完全清醒，拔除气管插管。术后第1天观察引流液均为淡血性液体，未见明显凝血块引流出，复查胸片提示左肺复张良好，腹部平坦，无压痛、肌紧张等，决定转普通病房，肠鸣音恢复后，开始进流质饮食，3天后开始正常饮食。术后第3天胸腔引出为淡血性液体约50ml，无气体逸出，复查胸片肺复张良好，拔除胸腔引流管，下床活动。腹腔引流管于术后第3天无引流物流出后拔除。
膈肌损伤的急性期并发症主要包括血胸、心脏压塞、肺部感染、膈肌麻痹、脓胸及腹腔脓肿；晚期并发症主要有创伤性膈疝的嵌顿、肠梗阻，甚至发生绞窄和坏死等。
（谭群友）
患者女性，12岁，因“车祸后挤压胸背部2小时”至急诊。患者于2小时前在乘坐农用三轮车时三轮车发生侧翻，车压在胸部，半小时后被救出，救出时意识清楚，无四肢抽搐和大小便失禁，自觉头痛、头昏，无恶心、呕吐、咳嗽、腹痛、胸痛等症状，四肢感觉正常，活动度良好。门诊查体：脉搏 105次/min，呼吸23次/min，血压135/75mmHg。神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，面部、球结膜、颈部、上胸部可见散在分布紫蓝色瘀点和瘀斑，前胸部可见压痕，背部可见多处擦伤，胸廓挤压试验阴性，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，四肢肌力正常，病理征阴性。
根据患者的病史和查体发现，应高度怀疑“创伤性窒息”。
车侧翻压伤胸部2小时，有头痛症状，无呕吐、胸痛腹痛等。查体可见面部、球结膜、颈部、上胸部可见散在分布紫蓝色瘀点和瘀斑，胸部可见压痕，背部可见擦伤痕，但胸腹部及神经系统查体无阳性体征。
当胸部和上腹部受到暴力挤压时，患者声门突然紧闭，气管及肺内气体不能排出，导致胸内压力骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然升高的压力使得右心血液逆流而造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血，从而引起相应的症状和体征。
首先需要完善的是头胸部CT，根据情况可完善腹部超声以及腹部CT、心电图、心损、心脏彩超等，但创伤性窒息的诊断主要依靠临床症状和体征。辅助检查的目的是排除合并的头胸腹的器质性损伤。
此类患者如排除胸部、腹部和头颅脏器的实质性损伤，则应诊断为创伤性窒息。患者有颈部以及胸部少许皮下气肿，不能除外食管等的破裂等。
胸部及上腹部有突然的暴力挤压，有一过性的意识障碍，意识清楚后有头痛，查体可见面部、球结膜、颈部、上胸部可见散在分布紫蓝色瘀点和瘀斑，但胸腹部及神经系统查体无阳性体征。
辅助检查的主要目的是排除合并的头部、胸腹部内脏损伤。
颅脑CT：无明显异常；颈部胸部CT检查提示颈部及上胸部少许皮下气肿，未见明显气胸、肺挫伤等，心电图、心脏超声均未见明显异常；腹部CT以及腹部超声未见明显异常；血常规、电解质和心损未见异常；动脉血气分析显示PaO 2 81mmHg，PaCO 2 42mmHg，BE -1，pH 7.41。
考虑创伤性窒息的患者需收住院，在严密观察下给予吸氧、镇痛、镇静等对症治疗。补液不是重点，重点的是处理合并的胸腹、颅脑及四肢的损伤。特别是该患者有皮下气肿，需要观察有无迟发型血气胸、食管破裂等。皮肤黏膜的瘀点和瘀斑无需特殊处理。
患者无恶心、呕吐，无咳嗽、腹痛、胸痛等，头昏痛不明显，四肢感觉活动正常。查体：生命体征平稳，神志清晰，精神良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇红润，面部、球结膜、颈部、上胸部散在分布紫蓝色瘀点和瘀斑，和入院时相比无增多，颈部以及上胸部皮下气肿不明显，背部擦伤面已结痂，气管居中，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛。四肢肌力正常，病理征未引出。复查血常规等正常，予以办理出院，嘱其2周后复查。
该患者复查胸片未见明显气胸，皮下气肿无增加，进食正常，1周后出院，半月后复查胸部CT未见明显血气胸，纵隔气肿、纵隔肿胀等情况。
创伤性窒息本身不引起严重后果，此类患者预后取决于合并胸腹、颅脑损伤的严重程度。皮肤黏膜的瘀点和瘀斑，一般2～3周可以自行吸收消退。
（谭群友）