下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
按照国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求，胸心外科住院医师规范化培训的目标是能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，基本基础外科和胸心外科常见疾病的诊断和处理；熟悉诊疗常规和诊疗技术，比较熟悉外科手术操作技能，在上级医师指导下能够完成比较复杂的外科手术。培训结束时，住院医师能够具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事外科临床工作和初步处理胸心外科常见疾病的能力，为胸心外科医师的专科培训阶段打下良好基础。
住院医师在胸外科培训期间除了掌握各相关常见疾病的基本知识、基本理论和基本技能外，还需要熟悉胸部的解剖、生理以及胸外科患者围手术期管理的基本知识。
胸廓的骨性支架由12块胸椎、12对肋骨、肋软骨及1块胸骨构成，具有支撑和保护胸腔及纵隔的功能。第1～7对为真肋，由肋软骨直接与胸骨相连，第8～12肋的肋软骨不直接与胸骨相连接，称为假肋，第11～12肋为浮肋。胸壁的软组织由外向内依次包括皮肤、皮下组织、筋膜及各个肌群，覆盖于骨性结构表面。覆盖在胸前外侧壁的肌肉包括胸大肌、胸小肌，侧方包括前锯肌，背侧包括斜方肌、背阔肌、菱形肌、大圆肌、小圆肌，下后锯肌和骶棘肌等。肋间隙中有斜向前下方的肋间外肌和斜向后下方的肋间内肌。
胸廓内有三个独立的浆膜腔，分别为双侧胸膜腔和心包腔。脏胸膜和壁层胸膜之间的潜在间隙为胸膜腔。密闭的胸膜腔在呼吸周期中压力始终低于大气压，一般平静吸气时负压为-10～-8cmH 2 O，呼气时负压为-5～-3cmH 2 O，胸膜腔内负压可保证肺的膨胀和回缩，并有利于静脉回流入心脏。当胸膜腔密闭状态破坏时，可导致通气障碍和循环障碍。
左右纵隔胸膜之间的区域为纵隔，其中主要结构包括心包、心脏、大血管、气管、食管、胸腺、胸导管、迷走神经、交感神经和膈神经等，以及丰富的脂肪组织、淋巴组织和结缔组织。为了便于纵隔病变的解剖定位，通常将纵隔分为若干区域，临床上最常采用的分区法是“四分法”，以胸骨角至第4胸椎下缘的平面为界，将纵隔横向分割为上下两个区域。下纵隔再以心包前后界分为前、中、后三部分。
左肺由后上斜向前下的斜裂分为上下两叶，右肺除斜裂外，还有一条水平裂，将右肺分为上、中、下三叶。肺分为一尖一底两面（肋面、膈面）两缘（前缘、后缘）。根据肺内第3级支气管及其动脉分布，肺又可分成肺段，呈锥形，尖端朝向肺门，右肺由10个肺段组成，左肺由8个肺段组成。肺通气的直接动力是外界环境和肺泡间的气压差，原动力是呼吸肌的收缩和舒张引起的节律性呼吸运动。肺换气是指肺泡与毛细血管之间的气体交换。呼吸膜由含肺泡表面活性物质的液体层、肺泡上皮细胞层、上皮基底膜、基质层、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞层6层组成。
食管为消化道的起始部，上端平第6颈椎下缘，与咽相连，下端经膈肌的食管裂孔于11胸椎左侧与贲门相连，成人食管全长约25cm。食管由内到外分为黏膜层、黏膜下层、肌层及外层（又称纤维层），肌肉分两层，里面为环形肌，外面为纵形肌，食管的上1/4肌肉为横纹肌，下1/2为平滑肌，中间为移行区域。食管从上到下可分为颈、胸、腹三段，颈段为食管开口至胸廓上口水平，胸段为胸廓上口至食管裂孔水平，腹段为从食管裂孔至贲门口水平，其中胸段又划分为上、中、下三段，分别以奇静脉弓下缘及下肺静脉下缘为界（通常将腹段食管包含在下胸段食管之中）。食管有3个生理性狭窄。第1个狭窄是咽与食管相接处，由环咽肌围绕造成，距门齿约15cm，是食管的最窄处。第2个狭窄是由主动脉弓和左主支气管跨过食管前壁和左外侧壁的压迹造成，距门齿约22.5cm。第3个狭窄位于膈肌食管裂孔处，由胃食管括约肌功能造成，距门齿约40cm。
术前评估和准备对手术的顺利实施、术后并发症的防治、手术效果及预后都具有重要意义。在一般术前评估的基础上，胸外科患者尤其需要对呼吸功能和心脏功能进行评估，以明确手术的可行性，决定手术范围，预测及预防术后并发症。
呼吸功能的评估主要包括临床症状、血气分析、肺功能检查、运动负荷试验、放射性核素肺通气/灌注显像检查等。住院医师应学会综合分析多种反映呼吸功能的指标，对患者的病情进行综合评估。例如要掌握肺功能检查以及血气分析中各项指标的临床意义和不同胸外科手术对这些指标的最低要求。放射性核素肺通气/灌注显像检查应用较少，可以有效评估分侧肺功能以及估测手术后剩余肺功能。
心血管危险因素严重影响手术的成功与否以及术后的恢复和预后，术前应充分评估。方法包括但不限于临床症状、心电图、超声心动、负荷试验、心脏和冠脉影像学检查等。合并明显心脏疾患者应请心脏科医生会诊协助评估、调理和治疗。
术前准备和训练可以改善患者的耐受性，提高术后恢复效果。呼吸功能的锻炼和肺部物理治疗可以在一定程度上提高患者的呼吸功能、改善呼吸道条件、减少呼吸道分泌物。术前戒烟可以有效降低术后并发症的发生率。此外，针对具体胸心外科疾病和合并症还应进行药物、雾化等对症治疗。营养状况差的患者还应进行营养支持治疗。住院医师应向上级医师及有经验的护士学习掌握这些知识和技能。
1.胸外科手术的麻醉要点
胸部大手术需全身麻醉，通常选择双腔气管插管或单腔气管插管结合支气管封堵器，以实现术中单肺通气，部分对单肺通气要求不高的手术，如手汗症治疗的交感神经切断术，可通过单腔气管插管或喉罩通气。术中应尤其注意监测患者的心率、血压和血氧，需单肺通气的手术建议行动脉血压监测。对于可能大出血的患者，应术前留置中心静脉置管用于监测中心静脉压及补液。对于有上腔静脉梗阻的患者，应开放下肢静脉输液通路，而避免经上肢输液。
2.体位
胸外科手术多采用侧卧位，摆放体位时必须在健侧腋窝下放置软垫，以保护神经和血管，并避免上肢的过度外展造成臂丛神经的牵拉损伤。
3.术中麻醉管理
应注意根据体位变化调整气管插管的合适位置，并定时吸痰，尤其在手术结束阶段肺复张前吸痰以防止痰液进入远端支气管诱发肺部感染。肺部手术尤其是全肺切除术中应严格控制入液量，防止肺水肿。术后患者如不能拔除气管插管，则应更换单腔气管插管，以方便术后呼吸道的管理。
术后管理的主要任务是预防并发症，以及对于并发症应早发现、早治疗。
1.术后监护
胸外科手术后应密切关注患者的神志、呼吸、心率、血压和疼痛。嗜睡可能导致患者呼吸抑制和咳痰不畅。胸心外科术后心律失常较为常见。全肺切除术后的患者应在维持循环稳定的前提下限制补液，防止肺水肿。食管切除术后禁食水的患者应每日制订个体化的补液及营养支持方案。
2.术后镇痛
术后疼痛可能严重影响患者的呼吸功能，抑制咳嗽反射，从而增加术后恢复的复杂性。疼痛还可能影响患者术后的早期下床活动，导致深静脉血栓风险增加。术后应根据患者具体情况做好疼痛评估，合理选择硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞镇痛、静脉药物镇痛、口服药物镇痛等多种镇痛方式。有效镇痛的同时也要谨防镇痛药的副作用，尤其是呼吸抑制、恶心呕吐等，要学会准确研判并及时给予相应处理。
3.胸腔引流管的管理
术后留置胸腔引流最重要的目的是排出胸腔内的气体和液体，促进肺复张，消除残腔，减少术后并发症。通过胸腔引流系统可以监测是否有肺漏气及胸腔内出血。术后应注意检查管路的通畅及密封性、漏气量多少，并每日记录引流量及性状。正常术后引流液为淡血性，如引流液颜色鲜红或深红，量多，考虑胸腔内活动性出血，应每30分钟甚至更短间隔记录引流量，明确为活动出血者应第一时间再手术止血。如引流液颜色混浊或呈乳白色，应警惕乳糜胸。
“手术成功只是成功手术的一半！”住院医师要谨记。胸外科手术的顺利完成要求医疗团队成员在准确把握手术适应证的前提下，充分评估患者全身状况，完善必要术前准备，制订合理手术预案，谨慎精巧地实施手术，细致管理术后患者，积极预防、早期识别和妥善处理术后并发症。这一整套流程在确保优质诊疗中缺一不可。
（王俊）