病例摘要

患儿，男，5岁2月龄。因“发热7天，咳嗽4天”入院。患儿1周前无明显诱因出现发热，热峰40.5℃，热前有畏寒、寒战，无抽搐，予布洛芬混悬液口服，退热效果欠佳，约2～3小时复升，无头痛，无皮疹，无结膜充血，无腹泻，至当地某人民医院查血常规示异常，予口服药物治疗（具体不详）。4天前出现咳嗽，初为单声咳，后渐加重为阵发性连声咳，有痰，夜间为主，咳剧面色涨红，咳毕无鸡鸣样回声，无喘息、气促，无发绀，复至当地医院就诊，予“拉氧头孢、阿奇霉素、甲泼尼龙”治疗3天，仍有发热、咳嗽，复查血常规、呼吸道病原体五联检及胸片示异常，为求进一步治疗收入院。病程中患儿神志清，精神欠佳，食纳、睡眠欠佳，大小便正常。患儿既往体健，无反复呼吸道感染病史，无湿疹史，无喘息史，否认结核等传染病接触史，否认异物呛咳史，近期体重无下降。患儿足月顺产，否认产伤、窒息史，出生体重3.4kg，母孕期体健。出生后母乳喂养至1岁，现随成人饮食，无挑食、偏食，现上幼儿园中班，成绩良好。按社会计划接种疫苗，无发热、皮疹等不良反应。

入院体格检查

体温39.0℃，脉搏130次/min，呼吸32次/min，血压93/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧下），体重15kg。急性病容，轻度营养不良外貌，左上臂卡介苗瘢痕（+），全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音偏低，未闻及啰音，腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及，四肢末梢暖，毛细血管充盈时间＜3秒。

当地某医院辅助检查：6月16日血常规：白细胞计数（WBC）5.91×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板计数（PLT）320×10 ⁹ /L，C 反应蛋白（CRP）3.0mg/L；6月 19日血常规：WBC 11.47×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比 81.5%，Hb 124g/L，PLT 217×10 ⁹ /L，CRP 47.28mg/L；6月19日呼吸道五联检：肺炎支原体IgM抗体（MP-IgM）可疑阳性；6月21日胸片：右上肺病变，肺不张可能，胸腔积液？（图12-1）。

入院诊断

右上肺炎伴肺不张，胸腔积液？，轻度营养不良。

入院后辅助检查

（1）血常规：WBC 11.3×10 ⁹ /L，N 90%，Hb 122g/L，PLT 314×10 ⁹ /L。

（2）相关炎症指标：见表12-1。

（3）支原体抗体：6月21日 MP-IgG 可疑（27.00AU/ml），MP-IgM阳性（2.00COL）；7月 5日 MPIgG 阳性（143.65AU/ml），MP-IgM 阳性（5.86COL）。

（4）血涂片分类：中性粒细胞百分比89%，淋巴细胞百分比8%，未见异常细胞。

（5）凝血功能：D-二聚体 4 250µg/L，PT 15.2s，TT 13.7s，Fib 5.36g/L。

（6）CK-MB：1ng/ml。

（7）血气分析：钠 132mmol/L，钾 4.1mmol/L，氯 98mmol/L，pH 7.47，BEB 0.1mmol/L。

（8）生化全套：肝肾功能未见明显异常，LDH 1 059.7U/L。

（9）免疫功能：体液免疫基本正常，细胞免疫：CD19 ⁺ CD23 ⁺ 3.2%，CD3 ^- CD16 ⁺ 56 ⁺ 2.5%，均下降。

（10）支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）细胞学及病原学：①细胞学：中性粒细胞 85%，网状吞噬细胞 7%；②多次病原学：副流感病毒（1、2、3）、合胞病毒、流感病毒（A、B）、腺病毒、博卡病毒、衣原体、鼻病毒、偏肺病毒、巨细胞病毒、结核分枝杆菌均未检出；③多次MP-DNA：6 月 24 日：2.50×10 ⁷ copies/ml；7 月 15 日：2.50×10 ⁷ copies/ml；7 月 22 日：5.84×10 ⁵ copies/ml；④ 7月12日细菌培养：肺炎链球菌＞10 ⁴ cfu/ml，药敏试验：阿莫西林敏感；⑤7月12日真菌培养阴性。

（11）PPD 试验（72小时）、T-spot均阴性。

（12）血G试验、GM试验阴性。

（13）多次支气管镜下表现：见表12-2、图12-2。

入院后诊治过程

入院后根据患儿发热、咳嗽，急性病容，双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音偏低，未及啰音，结合胸部X线片改变，考虑右上肺炎伴肺不张、胸腔积液；患儿5岁2月龄，体重15kg，体重低于同年龄参照值的16.67%（15%～25%），属于轻度营养不良。患儿系学龄前儿童，入院时病程1周，存在发热、咳嗽等呼吸道感染症状，肺部听诊右上肺呼吸音偏低，未及啰音，外院检查示细菌性感染相关指标升高，肺炎支原体IgM抗体可疑阳性，病原学上考虑细菌合并肺炎支原体感染；患儿外院胸片示大叶肺实变、肺不张合并胸腔积液，持续高热大于5天，根据儿童CAP病情严重程度评估为重度，入院后暂予头孢唑肟、阿奇霉素联合抗感染治疗，PPD（72h）阴性后加用泼尼松（10mg，每天2次）；患儿系轻度营养不良，外院积极治疗症状无改善，病程1周，本院气管镜提示呼吸道畸形（气管性支气管、额外多支型），该患儿存在发展为重症的高危因素 ^［1］ 。

患儿入院后经积极治疗仍有反复发热，咳嗽较剧，第14天出现呼吸急促、费力，50次/min，伴吸气性三凹征，血氧饱和度（SPO ₂ ）91%，双肺可闻及湿啰音；患儿经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天以上，临床征象加重、仍持续发热，肺部影像学无改善（图12-3），考虑为难治性肺炎支原体肺炎。调整治疗方案：予鼻导管1L/min吸氧支持，脉氧升至99%；头孢唑肟抗感染治疗效果欠佳，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠50mg/（kg·次），每8小时1次；患儿持续高热＞7天，CPR≥110mg/L，白细胞分类中性粒细胞≥0.78，血清乳酸脱氢酶≥478U/L，提示常规剂量糖皮质激素治疗效果欠佳，停口服泼尼松，改静脉滴注甲泼尼龙（20mg，每12小时1次），热峰下降，发热间隔延长，至病程第21天体温降至正常，未吸氧下脉氧维持正常，呼吸平稳，病程第25天停甲泼尼龙，改为泼尼松口服（5mg，每天3次）；病程第26天再次出现发热，完善胸部CT检查示右肺炎症伴多发空洞，右侧液气胸，右下肺膨胀不全，气管性支气管（图12-4），全院大会诊，考虑坏死性肺炎，全身炎症反应较剧，病原学诊断为肺炎支原体混合肺炎链球菌感染，根据病原学检测及药敏试验结果调整抗感染治疗方案：头孢哌酮舒巴坦钠更改为阿莫西林舒巴坦钠，同时予输注丙种球蛋白支持，15g/d，连用2天。病程32天起体温恢复正常，泼尼松逐渐减量，病程39天复查胸片较前好转（图12-5）。

最终诊断

（1）坏死性肺炎。

（2）胸腔积液。

（3）气管性支气管（额外多支型）。

（4）轻度营养不良。 WPvcwns5OwmWG36qY+HKIXaISs62rsfMIB85bRvxlscx5+JasUhCqQBDEP87j8lF