讨论

主治医师：

肺毛霉菌病约占毛霉菌病的25%，仅次于鼻脑型，病死率高达50%以上。其好发于有基础疾病和免疫功能低下的患者，常见于糖尿病或合并酮症酸中毒、接受实体器官或骨髓移植、长期应用糖皮质激素、中性粒细胞减少等人群。儿童1型糖尿病合并毛霉菌病较少见，一项157例糖尿病合并毛霉菌病病例回顾分析中，儿童1型糖尿病仅占13%，其中10%为酮症酸中毒 ^［1］ 。在欧盟真菌医学工作组横断面队列研究中，230例毛霉菌病病例中仅1例为年龄＜14岁的1型糖尿病 ^［2］ 。

副主任医师甲：

有证据表明，在高血糖和酸中毒环境中，由于氧化应激或其他原因，巨噬细胞的吞噬作用和多形核白细胞的趋化作用减弱，巨噬细胞不能吞噬孢子。体外实验也表明，糖尿病小鼠的支气管肺泡吞噬细胞抑制孢子发芽的作用减弱 ^［3］ 。而孢子一旦进入体内，就肿胀、发芽、菌丝生长。酸性环境（pH 6.88～7.30）尤适于毛霉菌的生长。本例患儿于2014年2月外院诊断为1型糖尿病，血糖近半年控制不佳，为毛霉菌的生长提供了有利条件。毛霉菌对血管侵蚀性很强。浸润、血栓形成和坏死是毛霉菌病的特征性改变。肺实质受到毛霉菌侵蚀后可在局部形成空洞并产生咯血症状，当大血管受侵蚀后可能因大咯血而死亡。因此，在行纤维支气管镜检查前要有充分的准备，防止大咯血而危及生命。

副主任医师乙：

肺毛霉菌病的临床表现及影像学形态表现与某些疾病相似，常导致误诊或漏诊，必须进行鉴别，以求早期诊断，但其“金标准”仍为病理诊断。主要与肺结核、其他真菌性疾病（如曲霉菌病、念珠菌病、肺炎性假瘤、支气管肺癌）等相鉴别。本例患儿入院时外院胸部CT提示右肺大片状阴影，入院到诊断明确也经历一个曲折的过程，在诊治过程中也注意到与结核、真菌、肿瘤相鉴别，最后通过组织病理学活检得到确诊。毛霉菌的形态学特征为菌丝粗（直径5～15µm），很少有分隔并且分支常呈90°直角 ^［4］ 。纤维支气管镜有助于获得深部的标本，支气管肺泡灌洗液培养也有助于诊断。但痰或支气管灌洗液阳性率低。本例患儿肺活检未找到组织学依据，后经纤维支气管镜取支气管内膜活检病理确诊。

副主任医师丙：

两性霉素B是经典的治疗药物，但两性霉素B具有不可逆性肾损伤、低血钾、低血压、心律失常等不良反应，特别是糖尿病患者本身就存在肾损害因素。临床也可选用作用相当而毒性较小的两性霉素B脂质体雾化吸入，副作用少，可减少静脉用量。如明确出现胸腔内感染，可用两性霉素B胸腔内注射。有国外文献指出泊沙康唑对多种接合菌均表现出良好的抗菌活性，推荐为有效的替补治疗方案。以上两类药物的作用主要集中在肺部，而肺脏也是毛霉菌最易攻击的部位，因此能够达到有效的治疗效果。γ干扰素或粒细胞集落刺激因子可以作为辅助治疗。高压氧治疗能加强白细胞的防御能力，增强两性霉素B脂质体的效力，加速受损组织的愈合，可作为毛霉菌病的辅助治疗。因本院无两性霉素B脂质体，故选择了两性霉素B，治疗过程中注意输注时间在6小时以上，同时注意监测肝肾功能、电解质、血压等，无不良反应发生。

主任医师甲：

目前国际上推荐糖尿病合并肺毛霉菌病治疗方案为“四早” ^［5］ ：早期诊断、早期应用两性霉素B脂质体、尽早外科手术清创并切除受累的肺叶、尽早治疗原发病。由于血栓形成及组织坏死导致抗真菌药物在病变部位的通透性降低，切除病变肺组织是最主要的治疗。文献报道单独用抗真菌药死亡率约为68%，而联合外科清创术，死亡率降到11%。因此，除非有禁忌证，对于肺毛霉菌病应积极推行外科清创术与两性霉素B的及早联合应用，以及积极治疗原发病。

毛霉菌病的抗真菌疗程为：①与感染相关的临床症状和体征消失；②在放射线图像中残留的能提示疾病特征的表现稳定或者消失；③潜在的药物免疫力抑制得到改善。结合本例，患儿入院时血糖高，并且右肺已出现大片高密度阴影，肺部病变进展快、病情凶险。本例患儿住院过程中共用两性霉素B 3个月，在治疗过程中密切监测肾功能、电解质、血压等情况，同时积极给予降糖、营养支持等对症治疗，治疗过程中病情逐渐好转，肺部CT提示炎症逐渐吸收、消散，至出院时病情平稳。在治疗过程中，同时建议配合外科手术治疗，但患儿肺部感染病变累及右中间段支气管，手术可能面临右中、下肺，甚至右全肺切除，且术后感染较难控制，家属拒绝手术，要求非手术治疗。目前恢复尚可，该病早期较难及时明确诊断，而且毛霉菌对血管侵蚀性很强，当大血管受侵蚀后可能发生危及生命的大咯血，临床医生应提高对肺毛霉菌病的认识，对难治性肺炎，尤其合并基础疾病者，要注意鉴别，做到早诊断、早治疗。

（湖南省人民医院　陈　敏） hm25rGvqxqbriRvP5bVDMQNMR+LVJBesh+PwykUe6uk7Pz2iFoT3Tp8syRg20NJB