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本例患儿以“咳嗽伴间断喘息2个月”为主诉入院。入院前曾按照呼吸系统感染、儿童哮喘进行抗感染、抗哮喘治疗，每次治疗能改善症状，但是容易反复。该病例有2个特点：①慢性咳嗽 ［1］ 。患儿反复咳嗽，持续时间4周以上，胸部影像学检查未见明显异常表现。按照引起慢性咳嗽的病因，应排查咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽。患儿院外按照哮喘给予抗哮喘治疗有改善但控制不佳，对于此类患儿，如果按照既定诊断的疾病进行正规治疗，但是疗效不佳时，应及时回顾病例，注意有无病史资料的遗漏或者体格检查不细致等原因，进一步完善相关检查以尽可能明确最终病因。该患儿行支气管镜探查时有较多发现，结合CT心血管影像学结果：血管发育异常，气管异物并发肺部感染，这些原因都可以导致患儿反复喘息。②在进行支气管镜探查时才发现存在气管异物，详细询问病史，患儿监护人始终不能提供准确的呛咳病史。该患儿属于幼儿，是气管异物的高发年龄段，对于诸如“咳嗽、喘息”这种常见症状反复出现、迁延时间长者，在考虑感染、过敏这些常见因素以外，应注意有无气管异物、血管发育畸形等原因。
该患儿主要症状之一是喘息。喘息的本质是气流通过狭窄气道受阻，形成涡流，引起气道壁震动。喘息是一种特殊的、重要且具有鉴别意义的体征。喘息不是单一的一种疾病，而是一种症状，可与多种疾病相关。遇到反复喘息患儿，诊断思路应从导致出现该症状的本质或者发病机制入手，尽可能全面地排查病因，才能正确诊治。喘息发生的本质是气管狭窄，在考虑病因时，可以从气道因素（如内膜炎症、肉芽肿、痉挛、畸形、软化等）、腔外因素（如占位压迫、血管畸形等）、腔内因素（如气管塑形、干酪样物质等）这3个方面入手。该患儿的病因较多，同时存在气道因素（气管内膜炎症）、腔外因素（血管畸形，即血管环）、腔内因素（气管异物）。该疾病的诊断并不复杂，但导致该患儿喘息的病因较完整地体现了喘息的发病机制，即气管、腔内、腔外因素都有涉及，且同时存在意外伤害（气管异物）和先天发育异常（血管环），故该病例比较典型。
该患儿属于幼儿，反复咳喘，胸部CT无明显异常，过敏原检测提示花粉++，按照哮喘给予孟鲁司特、丙酸氟替卡松治疗，控制不佳。结合2016版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》、2017年GINA方案中针对学龄前儿童哮喘的诊断标准 ［2-3］ ：多于每月1次的频繁发作性喘息、活动诱发的咳嗽或喘息、非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽、喘息症状持续至3岁以后、抗哮喘治疗有效，但停药后又复发；以及3岁以内喘息儿童发展为持续性哮喘危险性的预测指数（API）：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要或2项次要危险因素：主要因素：①父母有哮喘病史；②经医生诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要因素：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4%；③与感冒无关的喘息。结合该病例，对该患儿是否为哮喘进行进一步明确。支持点：1岁后感冒均喘息，平均每月2～3次感冒，过敏原：花粉（++），有湿疹史；不支持点：活动后无喘息，无过敏性疾病家族史，夜间无突发喘息，吸入治疗效果欠佳。综合上述信息，该患儿诊断哮喘的循证学依据不足。同时，对于该病例，整个诊疗过程（包括院外）中，没有进行肺功能检测 ［4］ ，肺功能包括常规通气、脉冲震荡等，对不同年龄组儿童有一定针对性，建议以后对于反复喘息患儿或者呼吸系统症状持续时间长的患儿，将肺功能作为常规检查，无论对于疾病的确诊还是对于疾病预后的预测都有帮助。
有一项前瞻性的出生队列研究显示：约25%～30%婴儿至少发生1次喘息，到3岁时喘息发作约有40%，绝大多数婴幼儿期喘息并非哮喘首次发作，将来并不发展为哮喘 ［5］ ；喘息在婴幼儿期较常见，同时，婴幼儿期喘息性疾病的鉴别困难较大，这与其气道发育不成熟，气道生理、解剖、免疫等方面有特殊性相关；婴幼儿期导致喘息的疾病种类繁多，增加了鉴别诊断难度，喘息性疾病的临床自然表型尚未充分显现，是否为哮喘需观察；对哮喘诊断有帮助的辅助检查如激发试验等的应用受到限制。所以，需对婴幼儿喘息性疾病有一个系统的认识，需要建立良好的疾病诊断、鉴别诊断思路。
气管异物属于意外伤害，在儿童群体非常常见。异物进入气管有4个时期：①异物吸入期：异物经声门进入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外，可无其他症状。②安静期：异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。③炎症期：异物的局部刺激和继发性炎症加重气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。④并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高热、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异 ［6］ 。
儿童支气管镜操作简便、安全、并发症少，对于儿科疑难、迁延性或慢性肺部疾病的病因诊断，尤其是气道内病变诊断，有着无可比拟的优越性 ［7］ 。小儿气管异物可能由于异物吸入史不明确、缺乏特殊的影像学表现等特点，容易被漏诊、误诊，支气管镜可直接确诊气管异物，并可取出深部异物。
（郑州大学第三附属医院 宋 丽）