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儿童慢性咳嗽是一个常见的临床症状，中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组和《中华儿科杂志》编辑委员会于2013年修订的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》统一明确了儿童慢性咳嗽的诊断标准是咳嗽症状持续＞4周。在慢性咳嗽中，感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，急性呼吸道感染后咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。PIC的临床特征和诊断线索 ［1］ ：①近期有明确的呼吸道感染病史；②咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；③胸部X线检查无异常或仅显示双肺纹理增多；④肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。引起感染后咳嗽的常见病原体包括呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳鲍特菌等。
感染后咳嗽的发生机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和/或纤毛柱状上皮细胞发生鳞状化生和/或持续的气道炎症伴有暂时的气道反应性增高 ［2］ 。动物模型研究表明，咳嗽增加可能与神经调节有关；一些病毒可能在咳嗽神经通路中诱导可塑性，有时导致感染清除后咳嗽仍然存在 ［3］ 。一方面，病毒感染气道后，可能介导气道产生一系列的炎症细胞因子，增加气道神经递质水平、降低气道中枢肽链内切酶活性、增加神经受体水平、调节传入神经活性；另一方面，病毒感染使胆碱能途径活化，增加白三烯生成，气道黏液处于高分泌状态。此外，PIC的发生可能部分源于呼吸道感染导致咳嗽受体敏感性增加 ［4］ ，通过胸腔内压力效应增强咳嗽敏感性，这提示咳嗽产生的胸腔内压力效应可能使慢性咳嗽周期持续存在 ［5］ 。
PIC占据中国儿童慢性咳嗽病因构成比的第3位，占21.72%，易与咳嗽变异性哮喘（CVA）和上气道咳嗽综合征（UACS）相混淆，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者 ［6］ 。而本例患儿病初因“发热、咳嗽”于外院诊断为支气管肺炎，曾给予系统大环内酯类抗生素治疗，症状好转之后逐步开始出现夜间刺激性咳嗽，日间运动后咳嗽亦有加重，后期口服抗菌药物治疗收效不佳，且常规肺通气功能正常，支气管激发试验阳性，提示存在着一定程度的气道反应性增高，就咳嗽的病程、咳嗽的性质及肺功能的改变而言，本例确实易与CVA相混淆。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（2013年修订）指出，诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗 ［1］ 。于是我们嘱患儿应用含有支气管扩张药的氨溴特罗口服液，为兼具稀释痰液及支气管舒张双重作用的复方制剂。治疗1周后，患儿咳嗽症状即明显改善，应用支气管扩张药治疗有效。治疗2周后，复查肺通气功能仍为正常，然而支气管激发试验却很快转阴，提示此前的气道反应性增高仅为一过性。美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南 ［2］ 指出，感染等因素作用下，气道黏膜上皮细胞因炎性介质而导致广泛的破坏受损，伴有上和/或下气道的广泛炎症浸润，可出现短暂的气道反应性增高。也有文献针对不同病因儿童慢性咳嗽气道高反应的不同特征进行比较 ［7］ ，研究的结果表明，同样在治疗4周之后，绝大多数的PIC患儿支气管激发试验可以转阴，而对于CVA患儿来说，复查支气管激发试验往往依然呈现阳性，即CVA患儿的气道高反应性往往持续较长时间，而PIC患儿即使出现了气道反应性增高，也常为一过性。因此，支气管激发试验有助于鉴别PIC及CVA。
对于肺炎支原体感染的患儿尤其要注意感染后咳嗽发生的可能。MP侵入呼吸道后，通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面，黏附后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性呼吸窘迫综合征（community-acquired respiratory distress syndrome，CARDS）毒素，对呼吸道上皮细胞造成损伤 ［8］ ，引起呼吸道上皮细胞纤毛结构破坏，可表现为纤毛缺失及细胞质空泡样变性，最终导致黏液纤毛清除功能障碍 ［9］ ，气道内产生大量黏液栓堵塞，应加强化痰、理疗等呼吸道管理。MP除对呼吸道黏膜造成直接损伤外，还会使机体产生自身免疫反应，释放白三烯等多种炎性介质和细胞因子，产生呼吸道的慢性炎症，引起气道反应性增高。患儿的主要临床表现为痉挛性咳嗽、顽固性干咳或慢性持续性咳嗽，婴幼儿喘息，甚至哮喘急性发作 ［10］ 。
（中国医科大学附属盛京医院 代 冰）