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患儿入院时肺炎诊断明确。患儿发热咳嗽，病程较长，CRP及降钙素原（PCT）高。肺炎支原体抗体（IgM）1∶160，结合胸片，考虑为肺炎支原体肺炎。尽管近年来世界范围内对感染预防、抗菌药物的研究取得了重大进展，但肺炎仍然是导致死亡的常见病因之一。2013年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）公布了全球十大致死性疾病，肺炎位列其中，且每年约有350万人死于肺炎，而肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是社区获得性肺炎（CAP）常见致病菌之一 ［1-2］ 。
本病主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，平时见散发病例，全年均有发病，在我国北方地区秋冬季多见，南方地区以夏秋季节高发。肺炎支原体肺炎在非流行年间约占儿童社区获得性肺炎的10%～30%，流行年份的发病率可增加3～5倍。约每隔3～7年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间长，可达一年 ［3］ 。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。MP感染见于各个年龄组儿童，与机体免疫状态有一定关系，婴幼儿时期以轻症或亚临床感染为主，学龄前期和学龄期儿童是MPP发病高峰期，近年来5岁以下儿童MPP的报道增多。痊愈后有的可携带病原DNA，携带时间为0.5～4.5个月不等，平均为1.5个月，有报道采用实时荧光定量聚合酶链反应（RT-PCR）检测到无呼吸道感染症状的儿童MP-DNA携带率为21.2%。自2001年日本首次发现肺炎支原体耐大环内酯类抗生素以后，2003年中国也发现耐大环内酯类抗生素的肺炎支原体菌株，并且耐药肺炎支原体肺炎的发病率呈逐渐升高趋势 ［4］ 。
血清特异性抗体检测对诊断有帮助，临床上目前常用明胶颗粒凝集试验（particle agglutination，PA）和酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测肺炎支原体特异性抗体，MP-IgM一般在感染后近1周出现，至第3～4周达高峰，以后降低，持续2～4个月后消失。此外，还有补体结合试验、间接血凝试验、间接免疫荧光法等用来检测肺炎支原体肺炎血清特异性抗体。特异性IgG产生较晚，一般于感染后14天左右出现，第5周达到浓度峰值，在体内可维持较长时间，一般提示有既往感染，常用于MP感染的流行病学调查。PA法单次检测患儿血清抗体滴度≥1∶160，可以作为诊断MP近期或急性期感染的参考标准，ELISA可分别检测IgMI、IgG，单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低时，可确诊为MP感染。MP抗体血清学检测结果需要结合患儿的临床病程、基础状况以及年龄等因素综合评价 ［5］ 。MP核酸检测包括DNA或者RNA，具有高灵敏度和特异性的特点，适用于MP感染的快速诊断。MP-DNA的检测方法主要是荧光定量PCR，可满足临床早期诊断需求，要注意MP感染后DNA恢复期可携带一段时间后逐渐消失，MP的检测结果需要结合临床病程进行综合分析。
MP-RNA的检测方法为实时荧光恒温扩增技术（simultaneous amplification and testing，SAT），可用于现症感染的诊断及评价MP感染治疗的疗效和预后，但标本采集后应及时进行前处理，以避免假阴性结果。肺炎支原体感染后可有一过性肺炎支原体血症，检测血中肺炎支原体核酸对诊断有帮助，但因支原体血症持续时间较短，临床应用受限。MP病原体培养用患儿痰液或咽拭子分离培养支原体是诊断肺炎支原体感染的可靠标准，并能对分离株进行菌种鉴定、分型及药敏实验，有重要的临床意义，有条件的医院还需开展MP培养。但由于肺炎支原体生长缓慢，对营养要求高，培养周期长，且培养阳性率。
关于治疗及预后，应注重休息、护理与饮食。必要时可服适量退热药及中药。其他对症疗法同儿童CAP。儿童MPP治疗首选大环内酯类抗生素，目前临床上以阿奇霉素为首选药物，剂量10mg/（kg·d），1次/d，口服或静脉注射均可以，根据病情确定疗程，可改善临床症状，减少肺部阴影，可缩短病程。此外，红霉素也可使用。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题引起关注，四环素和喹诺酮类药物在体外对MP保持着良好的抗菌活性，但对儿童均有一定的应用限制，8岁以上儿童可选用盐酸米诺环素或多西环素口服 ［5］ 。近年来，日本应用托氟沙星（to-sufloxacin）治疗儿童肺炎支原体肺炎取得良好的效果，并将其作为治疗的二线药物，用法用量：总量12mg/（kg·d），分两次口服，疗程7～14日。该药在我国尚未上市。重症患儿可适时应用糖皮质激素治疗，常用的为甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），疗程3～5日。合并中枢神经系统病变、自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用1g/（kg·d），1～2日。
支气管镜治疗可通过局部灌洗通畅呼吸道，结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓，并对于支气管闭塞、呼吸道堵塞、狭窄患儿可行镜下介入治疗，已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段。当重症病例有肺外并发症者，如中耳炎、胸腔渗出液、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎及皮肤黏膜综合征，应及时确诊和对症处理。近年重症支原体肺炎的患儿恢复期易实变迁延或留有闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎，而且与急性热程长、合并胸腔积液有关。
有MP感染患者出现急性呼吸窘迫综合征或弥漫性肺泡出血的报道 ［6］ 。虽然MP感染具有自限性，但治疗还是必要的。MP无细胞壁，因此，作用于MP核糖体并抑制蛋白质合成的抗生素（包括大环内酯类、酮内酯类及四环素）对MP具有良好的抑制作用。研究表明，大环内酯类抗生素及酮内酯类抗生素可与MP核糖体50S亚基23S-rRNA的特异性核苷酸结合并通过使肽基tRNA过早从核糖体分离而阻断MP蛋白质的合成过程 ［7］ 。此外，大环内酯类抗生素还具有调节免疫功能的作用，这契合了MP感染通过机体免疫应答而导致肺部及肺外并发症的致病机制，因此，大环内酯类抗生素阿奇霉素被广泛用于MP感染的治疗。阿奇霉素具有较好的耐受性和较长的半衰期，但随着阿奇霉素的广泛使用，目前阿奇霉素对治疗支原体感染出现了一定耐药性，尤其是对于治疗一些难治性支原体肺炎，耐药的发生率会更高。除抗生素外，MP治疗药物还有糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫调节剂、中药、维生素等，但上述药物一般用于重症MP感染患者 ［8-9］ 。对于一些儿童，尤其是年龄较小且合并肺实变的患儿，可以口服药物帮助痰液排出，该病例口服的氨溴特罗口服液可以溶解和稀释黏液，增加支气管纤毛运动、改善黏膜纤毛清除率，松弛支气管平滑肌，提高抗生素在肺组织的浓度，具有抗生物膜特性，能抑制细菌生物膜的形成，改善黏痰，降低肺部感染的严重程度，优化儿童下呼吸道疾病治疗方案 ［10］ 。患儿复查胸部CT可以看出实变阴影吸收比较理想，见图8-2。
该患儿入院后诊断明确，给予积极抗感染，红霉素5天，阿奇霉素3天，甲泼尼龙琥珀酸钠每次1mg/kg，2次/d，治疗3天；体温稳定后减量，调整为每次1mg/kg，1次/d，治疗2天，布地奈德雾化治疗，口服氨溴特罗口服液，共住院治疗9天，痊愈出院。诊疗过程中以下几点值得反思：
（1）病原的早期确定：应用抗菌药物是治疗肺炎的重要措施，在明确病原之前，经验性用药非常关键。本例患儿早期院外予更昔洛韦、阿莫西林效果差，入院先后给予头孢曲松、红霉素和阿奇霉素抗感染治疗后，发热逐渐控制，治疗有效，提示早期加强抗感染治疗对治疗肺炎支原体肺炎是必需的。阿奇霉素具有较好的耐受性和较长的半衰期，但随着阿奇霉素的广泛使用，其耐药成为临床治疗MP感染的新难题之一。
（2）糖皮质激素的使用：糖皮质激素辅助治疗有利于提高难治性MPP总有效率，并缩短患者住院时间、退热时间、肺部阴影消失时间。有研究表明，与低剂量糖皮质激素治疗相比，高剂量糖皮质激素治疗有利于改善患者临床症状，但患者住院时间延长、需胰岛素治疗的高血糖增多、糖皮质激素药物成本增加，且患者发病30天内病死率并无有效降低。
（3）早期口服氨溴特罗有利于痰液清除、引流通畅，增加抗菌药物在支气管/肺组织中的浓度，提高细菌清除率，优化呼吸道感染抗生素使用、提高临床疗效。
MP感染发病率及致死率较高，儿童MP感染尤需重视，血清学诊断、及早治疗是保证MP感染治疗效果的关键，而早期MP感染的治疗建议选择大环内酯类抗生素。近年来，包括基因组测序和分子学应变分型在内的关于MP感染病理生理学及机制研究取得一定进展，但现实中仍存在亟待解决的问题，如及时、快速、准确的MP检测技术及MP耐药机制、新型抗生素的有效性和安全性等。
（太原市妇幼保健院 李艳艳）