病例摘要

患儿，男，2岁。因“咳嗽伴发热3天，气促、呼吸困难1天”入院。患儿入院前3天无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，约1～2声/次，3～4次/d，无咳痰、喘息、气促、发绀等伴随症状，未予特殊处理。患儿于夜间出现发热，最高体温38.3℃，家长自行予雾化、抗菌药物口服（具体药物不详），患儿仍有低热，热峰38℃，伴咳嗽，无明显咳痰，家长继续予以口服抗菌药物治疗2天。入院当日清晨出现咳嗽加重，呈连声咳，伴喘息、气促，呼吸稍费力，遂就诊于当地医院，予头孢曲松联合红霉素静脉滴注1天，当地医院肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）IgM阳性、胸部CT示：左肺不张或实变（？），为求进一步诊治遂急转本院。病程中患儿无皮疹、抽搐、呕吐，无胸闷、胸痛，饮食差，睡眠可，精神差，两便正常。家长诉1周前患儿有疑似异物呛入史。患儿既往体健，否认结核等传染病接触史，否认过敏史，否认既往外伤、手术及输血史。患儿系G3P3，足月剖宫产，母孕期体健，出生后母乳喂养至1岁，疫苗按计划接种，生长发育正常。

入院体格检查

体温36.7℃，脉搏171次/min，呼吸56次/min，血压96/57mmHg，未吸氧状态下血氧饱和度88%，体重13.5kg。神志清，精神萎靡，全身皮肤未见明显皮疹及出血点，口唇及四肢末端皮肤发绀，左上臂卡介苗瘢痕（+），鼻翼扇动，咽充血，扁桃体未见肿大，呼吸急促，三凹征（+），左侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，右肺呼吸音粗糙，双肺可闻及少许湿啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，四肢活动正常，神经系统检查无异常，四肢末端稍凉，毛细血管充盈时间＜2s。

入院后辅助检查

（1）动脉血气分析：pH 7.38，PO ₂ 54mmHg，PCO ₂ 28mmHg，SO ₂ 90.2%、Glu 8.5mmol/L，O ₂ Hb 87.9%，HCO ₃ ^- 16.6mmol/L、BE -7.1mmol/L。

（2）急诊血常规：白细胞计数10.79×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比88.70%，淋巴细胞百分比9.20%，中性粒细胞绝对值9.57×10 ⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.99×10 ⁹ /L，血红蛋白132g/L，血小板计数286×10 ⁹ /L。

（3）超敏 C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）36.28mg/L。

（4）降钙素原（procalcitonin，PCT）：0.45ng/ml。

（5）血电解质：血清钙 2.52mmol/L，血清磷 1.21mmol/L，血清镁 0.87mmol/L，钠 135.1mmol/L，钾4.35mmol/L，氯 102.9mmol/L，碳酸氢根 15.3mmol/L。

（6）凝血功能：D-二聚体0.87µg/ml，血浆凝血酶原时间14.0秒，国际标准化比率1.10，活化部分凝血活酶时间34.4秒，纤维蛋白原3.49g/L，凝血酶原活动度86%，凝血酶时间14.5秒，纤维蛋白降解产物 2.70µg/ml。

（7）心肌酶谱：乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）308µ/L。

（8）肝功能、肾功能、免疫十一项、尿常规、粪便常规及隐血均未见异常。

（9）呼吸道病原体IgM抗体检测：肺炎支原体抗体IgM阳性，嗜肺军团菌抗体IgM、Q热立克次体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、腺病毒抗体IgM、呼吸道合胞病毒抗体IgM、甲型流感病毒抗体IgM、乙型流感病毒抗体IgM、副流感病毒抗体IgM均阴性。

（10）支气管肺泡灌洗液常规：红细胞计数20 000×10 ⁵ /L，白细胞计数17 094×10 ⁶ /L，单个核细胞百分比55.90%，多个核细胞百分比44.1%。

（11）支气管肺泡灌洗液普通细菌培养+药敏试验：培养2天无细菌生长。

（12）双份血培养：一份提示表皮葡萄球菌生长，一份培养5天无细菌生长。

（13）支气管肺泡灌洗液普通细菌培养+药敏试验（复查）：培养2天无细菌生长。

（14）肺炎支原体核酸检测（支气管肺泡灌洗液）：阴性。

（15）血培养（复查）：培养5天无细菌生长。

（16）12导联心电图检查：窦性心动过速。

（17）肝胆胰脾、腹盆腔、腹膜后超声检查：肝、胆、脾、腹盆腔未见明显异常。

（18）胸部CT平扫+气管CT三维重建：右肺上叶、左肺下叶炎症；左支气管开口阻塞伴左肺上叶不张、下叶节段性肺不张。

（19）纤维支气管镜：①支气管黏膜炎症：②左上支气管痰栓形成。

（20）胸部CT平扫（复查）：两肺炎症，较前片明显好转。

入院诊治过程：患儿入院时未吸氧下SPO ₂ 88%，口唇及四肢末端发绀，呼吸急促，三凹征（+），左侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，右肺呼吸音粗糙，双肺可闻及少许湿啰音，结合胸部CT、动脉血气分析及肺炎支原体抗体IgM结果，诊断重症肺炎支原体肺炎、左肺不张、I型呼吸衰竭，立即予以生命体征监测、吸氧（0.5L/min）、呼吸道隔离，并完善相关检查，因外院CT示左肺完全不张，且患儿家属不能否认异物吸入史，患儿病情进展迅速，入院当天夜间紧急床边行纤维支气管镜下肺泡灌洗，术中未见外源性异物，但见左主支气管开口痰栓完全堵塞，考虑左肺不张系支气管塑型导致，予生理盐水和乙酰半胱氨酸反复灌洗。因患儿病情进展迅速，CRP增高，不能排除混合细菌感染可能，予哌拉西林他唑巴坦（入院后第1天至入院后第5天）联合阿奇霉素（入院后第2天至入院后第6天）抗感染，辅以体位引流、加强翻身拍背、肺部理疗、乙酰半胱氨酸雾化吸入等处理促进肺复张，次日呼吸急促、费力稍缓解，未吸氧状态下监测SPO ₂ 100%，复查胸部CT左肺较前明显复张，但仍有左肺上叶不张、下叶节段性肺不张（入院后第2天，图7-1A～C）。入院后第6天再次行纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗，术中见左上、舌段支气管痰栓堵塞（图7-2A），反复灌洗吸引后痰栓脱落（图7-2B～C）。入院后第7天复查CT较前明显好转（图7-3A～B），阿奇霉素疗程结束，入院后第9天，患儿体温正常1周出院，予阿奇霉素口服序贯治疗。

最终诊断

重症肺炎支原体肺炎、左肺不张、塑型性支气管炎、I型呼吸衰竭。