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患儿为学龄期女童，春季急性起病，以发热、咳嗽为主要表现，干咳，无喘息、发憋，查体双肺呼吸音粗，左肺可闻及细湿啰音，胸片示左下肺大片状密度增高影，边缘模糊，左侧肋膈角不清，血常规大致正常，CRP略升高，肺炎支原体抗体IgM阳性，肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP）诊断明确。肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原体之一，肺炎支原体肺炎占住院儿童CAP的10%～40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。MPP好发于学龄期儿童，近年来5岁以下儿童MPP的报道增多。MPP起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可见低热或无热，部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病初可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有肺实变体征。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿病情危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或体外膜氧合器支持，可导致死亡。大约25%的MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、黏膜、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病2天至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现 ［1-2］ 。本例患儿为学龄期儿童，临床表现典型，病原体检测阳性，故MPP诊断明确。
MPP早期肺部体征不明显，因此临床上怀疑MPP的患者应及时行胸部X线检查。其胸片表现为4种类型：①与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；②与病毒性肺炎类似的间质性改变；③与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；④单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。本例患儿为学龄期儿童，胸片表现为左下肺大片状密度增高影，为大叶性实质浸润，应警惕合并胸腔积液。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分可表现为坏死性肺炎。临床上有肺炎的表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP ［1］ 。MPP需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。部分MPP可以混合细菌和病毒感染。
MP感染诊断的金标准是从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸腔积液或体液中分离出MP，但常规培养时间长，对临床早期诊断意义不大。目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特性试验。特异性试验有明胶颗粒凝集试验（PA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体，单次MP抗体滴度≥1∶160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，可确诊MP感染。ELISA可分别检测IgM、IgG，单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同时可确诊为MP感染。冷凝集试验（CA）属于非特异性诊断，MP感染时阳性率仅为50%左右，腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生，故仅作为MP感染的参考。MP-IgM抗体尽管是感染以后出现的早期抗体，但一般感染后4～5天才出现，持续1～3个月甚至更长，婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体，因此，评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断 ［2-3］ 。
大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物，包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。阿奇霉素每天仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选。阿奇霉素用法多种，尚不统一。但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法：10～15mg/（kg·次），1次/12h，疗程10～14天，个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。普通MPP无须常规使用糖皮质激素。对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是重症MPP可考虑使用全身糖皮质激素。采用常规剂量与短疗程，甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），疗程3～5天。对于持续高热超过7天，CRP≥110mg/L，中性粒细胞百分比≥78%，血清LDH≥478U/L，血清铁蛋白≥328g/L及肺CT提示整叶致密影，可能常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。对于MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎症反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程1～3周。
MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。软式支气管镜通过局部灌洗通畅呼吸道，结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓。少数患儿存在黏膜肉芽组织增生，或因管壁纤维化收缩导致不可逆的支气管闭塞，可采用支气管镜下球囊扩张治疗，而呼吸道内炎性肉芽肿致呼吸道堵塞、狭窄，影响远端通气且有相应症状或导致反复感染者，可采用支气管镜下冷冻治疗。多数MPP患儿预后良好，重症及难治性MPP患儿可遗留肺结构和/或功能损害，需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症 ［2］ 。
（北京市通州区妇幼保健院 许晓霞）