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本例患儿系9岁男孩，反复咳嗽1年余，查体无明显阳性体征，院外按呼吸道感染及咳嗽变异性哮喘治疗无明显改善，入院后基础检查未见明显异常，首先考虑不能除外呼吸道感染，可引起反复迁延咳嗽的病原体有结核分枝杆菌、真菌等，患儿有卡介苗瘢痕，胸正侧位片未见结核感染影像，必要时进行PPD试验、T-SPOT检测进一步除外结核菌感染。完善胸部CT检查，注意有无细小气道异物可能。必要时行支气管镜检查，取支气管肺泡灌洗液进行细胞学分析，了解有无寄生虫感染或嗜酸性粒细胞肺炎可能。患儿发育正常，但也需注意除外胃食管反流可能，注意观察咳嗽前有无呃逆、呕吐症状，必要时进行24小时胃食管pH监测或胃镜下观察食管及胃体蠕动有无异常、食管黏膜有无腐蚀充血表现。
该患儿咳嗽1年余，达到慢性咳嗽诊断标准 ［1-2］ （咳嗽＞4周，详尽的病史询问和体格检查，胸部X片检查）。咳嗽无痰响，肺部未闻及啰音，没有明确病因，考虑干性咳嗽，进入干性咳嗽诊断思路分析。
干性咳嗽主要考虑以下几方面：①上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），包括鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等都是可能的病因 ［9］ ，目前临床初查体未见明显异常，可请耳鼻喉科会诊。②咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），患儿没有晨起及运动后咳嗽改变，肺功能未见异常，不支持CVA诊断。③呼吸道感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC），患儿院外反复抗感染治疗和止咳治疗，效果不明显，诊断依据不足，可继续观察随访 ［7］ 。④过敏性咳嗽（atopic cough，AC），患儿过敏原检测尘螨1级，总IgE轻度增高，给予口服西替利嗪治疗效果不明显，入院前也曾间断口服复方止咳药（含抗过敏成分），故AC诊断依据亦不充分。下一步可继续予抗感染、抗炎、抗过敏治疗，结合本院目前检查手段，完善胸部CT和支气管镜检查，必要时行胃镜检查除外胃食管反流或嗜酸细胞性食管炎可能 ［3-5］ 。
目前患儿病情特点总结：①定性：慢性咳嗽 ［8］ ，分类属干性咳嗽；②定位：慢性咳嗽是症状诊断，呼吸系统疾病、消化系统疾病、免疫系统疾病等都可能引起咳嗽，另外，咳嗽是气道平滑肌在延髓发出的运动神经元控制下完成的，故还需要考虑神经系统疾病可能，观察患儿咳嗽发作时状态及询问家长，发现患儿呈“清嗓样咳嗽”，伴有口角抽动，家长反映患儿脾气近来变得暴躁；③定因：综合上述病史资料，目前考虑神经系统疾病——儿童抽动症可能性大。儿童抽动症是起病于儿童时期（2～21岁，以5～10岁多见，男性多于女性），以抽动为主要临床表现的神经精神疾病，确切病因及发病机制目前尚不清楚，中枢神经递质失衡、纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节 ［6］ ，故其为遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果 ［7］ 。抽动为一种无目的、快速、刻板的肌肉收缩，又可分为运动性抽动（头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动）、发声性运动（实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔、咽喉的气流而发声 ［10］ ）。反复抽动发作可合并情绪障碍、睡眠障碍、强迫障碍、学习障碍、注意缺陷多动障碍等 ［11］ ，可通过耶鲁抽动评估量表进行量化评分协助诊断 ［12］ ，同时完善胸部CT、支气管镜检查除外气道异物、气道发育异常等。在排除癫痫、舞蹈症、气道异物等疾病后，如量表评分＞25分，参照2013年《儿童抽动障碍的诊断和治疗建议》，可考虑给予硫必利等药物治疗 ［6］ 。嘱小儿神经专科门诊长期随诊评估。
（柳州市妇幼保健院 余 宾）