第二节
胚胎和胎儿的健康监测、保健与护理

人类在胚胎及胎儿期不能独立生存，正常的生长发育受到多方面因素影响，此期应对胚胎及胎儿进行健康状况监测，并通过孕母来实施各项保健和护理措施。保健与护理的效果不仅关系母胎的健康与安全，还影响着评价人群健康的两项重要指标，即孕产妇死亡率及婴儿死亡率，对个人和社会的影响意义重大。

一、胚胎和胎儿健康的影响因素

胚胎及胎儿的生长发育与遗传、子宫内外环境以及遗传-环境的相互作用有着密切的关系。胚胎及胎儿对环境中的致畸因子非常敏感，遭受危险环境暴露可能会导致长期的效应，使正常的生长发育过程受到干扰进而导致出生缺陷或死亡。胚胎及胎儿发育的宫内环境由母体因素决定，如孕母的健康及疾病状态、生活方式、心理状态、药物应用以及母亲的遗传特征等。

（一）环境因素

环境因素是否对胚胎及胎儿的生长发育产生不良影响，与致畸因子的种类、剂量、暴露时胎儿的发育阶段、药（毒）物代谢动力学、孕母代谢和疾病、胎盘转运和遗传易感性以及受损伤时胚胎自我修复功能等有关。不同时期胚胎及胎儿对致畸因素的反应不同：受精后2周内胚层形成，此期易受致畸因子影响，但很少发生畸形，少数胚胎细胞受害死亡后，其他未受影响的细胞可予以补偿，胚胎仍可正常发育，严重受损的胚胎会死亡而发生流产；受精后第3周起，尤其是第4～8周是胚胎形态和器官发育形成的关键时期，细胞增生分化和迁移活跃，易发先天畸形；胎儿期是宫内生长最长的阶段，此期致畸因子很少引起严重结构畸形，但会影响器官功能的完善，出现生长发育迟缓等（图5-1）。

（二）孕母的状态

1.感染

由于妊娠期母体内分泌及免疫状态的改变，易发生病毒、细菌、寄生虫等各种病原体感染。母体感染后，经血液、胎盘等传播途径直接影响胎儿，早期的感染可引起胎儿结构畸形，随妊娠进展，中晚期会发生死胎；胎盘感染会导致滋养层细胞损伤，影响胎盘的大小、结构和功能，间接影响胎儿生长；感染后继发炎症反应，如羊膜炎、脐带炎等，进而诱发早产、胎儿生长受限、死胎以及新生儿死亡。TORCH具有致畸作用，目前被认为是对胎儿危害最大的一组病原微生物，其中，T指弓形虫（toxoplasma，TOX），O指其他微生物（others，如梅毒螺旋体、微小病毒B19等），R指风疹病毒（rubella virus，RV），C指巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV），H是指单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV），其他可能影响胚胎及胎儿生长发育的病原微生物还包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒）和淋球菌等。

2.疾病

母体的非感染性疾病也可通过干扰胎儿的生存环境影响胎儿生长发育。凡使母体缺氧造成胎儿供氧不足的疾病，如贫血、心脏病、慢性肾小球肾炎等均可造成胎儿生长受限，严重者可致流产甚至死亡。影响胎儿生长最常见的疾病是母体心血管疾病，通过干扰子宫-胎盘血液循环，进而影响胎盘的物质交换，致使胎儿生长缓慢。

3.营养

营养对母胎的近、远期健康都会产生至关重要的影响。母体营养不良不仅与流产、早产、死胎、胎儿畸形、低出生体重、巨大儿、妊娠期贫血、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利影响。胚胎期母体内分泌系统发生变化，在多种激素的影响下出现适应性改变，此期不需要增加更多营养，如果发生严重的妊娠剧吐可引起母体血压下降、尿量减少，体内动员大量脂肪，脂肪代谢产物聚积引起酮症酸中毒、电解质紊乱等，影响胚胎及胎儿的发育。

4.心理

孕母的情绪变化可以通过血液和内分泌调节的改变对胎儿产生影响。若母亲经常焦虑、恐惧、紧张或悲伤等，会使胎儿脑血管收缩，脑部供血量减少，从而影响胎儿脑部发育；过度的紧张、恐惧甚至可以造成胎儿脑发育畸形。妊娠晚期胎儿脑发育到了一定程度，若此时母体受到重大不良事件的长时间刺激，会持续产生较多的儿茶酚胺，通过胎盘直接作用于胎儿下丘脑的情绪中枢，胎儿不仅能感受到母亲的情绪状态，某些情况下自身也产生相同的情绪状态，这种影响具有持久性和稳定性，可对成年后的心理健康和人格特质起作用。

5.其他

母亲年龄<18岁或≥35岁，有异常孕产史，或胎儿附属物发育异常等都会对胚胎及胎儿的健康产生不良影响。

二、胚胎和胎儿健康监测

（一）胚胎健康监测

1.妊娠试验

妊娠与否可采用检测血尿hCG水平来判断：受精后7～10天可检测到血液中hCG水平升高；家庭常用的方法是使用早早孕试纸检测尿液是否呈阳性，月经周期规律的女性可在月经延迟后进行，不规律的女性可在性交14天后进行。

2.超声检查

胚胎期超声检查的目的：①排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块等；②确定胎数，若为多胎，可通过胚囊数目和形态判断绒毛膜性；③估计胎龄，胚胎3周时，宫腔内可见到圆形或椭圆形妊娠囊；胚胎4周时，可见到胚芽和原始心管搏动。胚胎7～11 ^＋6 周超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿等。

（二）胎儿健康监测

1.超声检查

妊娠11～13 ^＋6 周超声测量胎儿头臀长度，能较准确地估计胎儿周龄，从而校正预产期。妊娠20～24周可以开展系统的超声检查，以筛查胎儿有无先天性心脏畸形以及肢体内脏畸形等。

2.胎心音听诊

妊娠12周可使用超声波听诊仪听到胎心音，20周时用普通听诊器就可以听到。听诊胎心音时要注意与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。

3.胎动监测

初产妇通常在妊娠20周，经产妇在妊娠18周左右感觉到胎动。由于孕母腹壁脂肪厚度及自我感觉的差异，首次感到胎动的时间因人而异，每个人对胎动的描述也不一样。胎动在夜间和下午较为活跃，常在胎儿睡眠周期消失，持续20～40分钟。妊娠满28周后要每天定时监测胎动，正常胎动次数≥10次/2h，若<10次/2h或减少50%者提示有胎儿缺氧可能。

4.电子胎心监护

（1）无应激试验（non-stress test，NST）：

通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。正常的NST图形表现为：①胎心率基线：110～160次/min。②基线变异：6～25次/min（中度变异）；≤5次/min（变异缺失及微小变异），持续<40分钟。③减速：无减速或偶发持续<30秒的变异减速。④加速：妊娠≥32周者40分钟内2次或2次以上加速超过15次/min，持续15秒；<32周者40分钟内2次或2次以上加速超过10次/min，持续10秒。

（2）宫缩应激试验（contraction stress test，CST）：

通过CST可观察胎心率对宫缩的反应。有效宫缩为至少3次/10min，每次持续至少40秒，若产妇自发宫缩满足要求，无需诱导，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速和变异减速。①阴性：无晚期减速或重度变异减速。②可疑（有下述任一种表现）：间断出现晚期减速或重度的变异减速；宫缩过频（>5次/10min）；宫缩伴胎心减速，时间>90秒；出现无法解释的监护图形。③阳性：≥50%的宫缩后出现晚期减速。

（3）胎儿生物物理评分（biophysical profile，BPP）：

是综合电子胎心监护及超声检查，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法。常用的为Manning 5项评分法，以胎儿NST结合超声成像观察胎儿呼吸样运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿肌张力（FT）、羊水量（AFV）所构成，并进行综合评分（表5-2），每项2分，满分10分。结果≥8分为健康胎儿；5～7分为胎儿窘迫，应于24小时内复测或进一步评估，若仍<6分，则终止妊娠；若≤4分，应及时终止妊娠。

5.胎儿血流动力学监测

彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流，可以对有高危因素的胎儿状况作出判断。常用的指标包括收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、脐静脉和静脉导管的血流波形等。不同孕周的S/D、RI、PI正常值不同。

三、胚胎和胎儿的保健与护理

胚胎及胎儿期保健与护理的目的是通过指导孕母定期产前检查，监测胚胎及胎儿健康状况，及时发现生长发育的异常，从生理、心理及社会适应等方面向孕母提供支持，促使其避免有害环境因素影响，实施健康行为，提升母胎健康水平，为分娩做好准备。

（一）产科情况评估

1.基本内容

①个人健康史采集：包括年龄、职业、有害环境接触史、目前健康状况、既往健康史、孕产史、家族史和配偶健康状况；②身体情况评估：全身检查和产科检查；③心理社会情况评估：对妊娠的态度、情绪反应和家庭支持力度；④高危因素评估：有无影响胚胎及胎儿生长发育的高危因素；⑤实验室检查：血、尿常规，血型，肝、肾功能，常见病原体抗原和抗体筛查，血糖筛查等；⑥超声检查：观察胎儿生长发育情况，筛查有无严重畸形等。

2.产检时间和频次

妊娠期常规产前检查一般为10次左右，分别在妊娠6～13 ^＋6 周、14～19 ^＋6 周、20～24周、25～28周、29～32周、33～36周、37～41周（每周1次），有高危因素者，可酌情增加次数。

3.产前筛查和产前诊断

参见第4章。

（二）健康教育

1.营养

妊娠期营养低下可导致胎儿生长受限，但孕母体重增长过度、营养过剩，也容易并发妊娠期高血压疾病、糖尿病和巨大儿等。

（1）增加热量摄入：

在原有的基础上每日增加热量约840kJ（200kcal），如摄入不足，蛋白质将作为能量进行代谢，不能在胎儿生长发育中起重要作用。每日所需热量50%～60%由碳水化合物提供，即需摄入主食200～450g，以富含复合糖或淀粉的谷类、豆类、马铃薯以及种子类最有益。

（2）增加优质蛋白摄入：

适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品等优质蛋白质的摄入。妊娠4～6个月时每天增加蛋白摄入15g，7～9个月时每天增加20g。每周至少进食1次海产品，以满足碘的需要。

（3）增加奶类摄入：

奶是蛋白质和钙的良好来源。从妊娠中期开始，每日至少摄入250ml的牛奶或相当量的奶制品及补充600mg的钙。

（4）保证脂肪供给：

脂肪占总能量的25%～30%，深海鱼类、坚果中富含长链不饱和脂肪酸，有利于胎儿神经系统的发育，过多摄入会导致孕母超重，易引起妊娠并发症。

（5）增加铁剂摄入：

妊娠中期开始基于孕母循环血量增加和胎儿铁储备的需要，要增加铁的摄入量，建议常摄入含铁丰富的食物，如动物血、肝脏、黑木耳等；同时补充维生素C以促进铁的吸收和利用。

（6）增加维生素及微量元素的摄入：

维生素是胎儿生长发育所必需的营养物质，妊娠早期供给不足或过量可增加胎儿畸形的风险；无机盐中的钙、镁，微量元素中的铁、锌、碘等缺乏易导致胎儿发育不良，早期缺乏还易发生胎儿畸形。整个妊娠期都要注意增加维生素及微量元素的摄入，具体量可参考《中国居民膳食营养素参考摄入量表》。

（7）保证充足液体摄入：

一般每天摄入约2 000ml的水，除保证母体血容量以及胎儿羊水供应外，还可以减少便秘和泌尿系统感染的发生。

（8）控制孕母体重合理增长：

以正常妊娠体重增长的规律合理调整膳食（妊娠前正常体重者，妊娠期体重增长应控制在11.5～16kg，妊娠中期开始体重增长速度控制在350～500g/周）。

2.休息和活动

生活起居规律，保证充分睡眠，避免过度劳累。妊娠期运动原则为适量，每日进行不少于30分钟中等强度的身体活动。活动注意事项包括：①一般采用低冲击力的体育锻炼方式，如散步、游泳、骑车；妊娠中期比较安全时可以适当增加活动量。②运动时要连续呼吸，不要屏气，避免猛力转身和用力过猛。③运动过程多喝水，防止脱水；运动期间心率超过130次/min时，应注意降低运动强度。④尽可能在做运动时有人陪同；疼痛、恶心或有其他不舒适感觉时，要停止或减轻运动强度；腹痛或出血者不宜运动。⑤多胎妊娠晚期、胎儿生长受限或伴有妊娠并发症的孕母应多休息。⑥妊娠前3个月及末3个月，避免性生活。

3.心理调试

妊娠作为特殊生活事件构成强烈的心理应激源，孕母在孕期心理变化复杂多样。胚胎期孕母易出现焦虑、抑郁、恐惧和内省心理，表现为情绪不稳定，依赖性增强，过分担心环境和职业等有害因素；随着妊娠进展，情绪趋于稳定，表现出对新生命的期待；妊娠晚期担心分娩安全，对照护新生儿缺乏信心，恐惧和紧张心理再次加剧。保健和护理人员应在妊娠期持续关注孕母的心理健康，告知孕母及亲属保持良好的心理健康状态对胚胎及胎儿生长发育的重要意义，指导其识别异常情绪，掌握应对妊娠压力、负性情绪的方法，选择健康的生活方式，教导积极赋能面对分娩、新生儿照护问题，同时鼓励家庭成员在心理和生活上对孕母给予充分的理解和支持。

4.远离有害环境和物质

孕母生活环境中常见的致畸因子可包括：①生物性因子，如病毒、细菌、寄生虫等多种病原微生物；②药物性因子，如沙利度胺、己烯雌酚等；③化学性因子，如烟酒、各种化学工业污染、食品添加剂、防腐剂，以及甲基汞、铅、镉等重金属离子等；④物理性因子，如电离辐射（包括X线、α、β射线等）、噪声、超声、震动以及机械性压迫等。虽然单纯环境因素引起的出生缺陷为5%～10%，但由于外界环境暴露具有可预防性，因此，应指导孕母有效辨别危害来源，并主动远离。

5.自我胎儿监护

胎动计数和胎心音计数是孕母自我评价胎儿宫内状况的简便、有效方法。教会孕母及亲属计数胎动、听诊胎心音，不仅可了解胎儿宫内情况，还有助于亲情和谐。

（三）合理用药

大多数药物可通过胎盘直接或间接地影响胎儿，同一种药物的不同剂量、用药途径以及用药时的胎龄对胚胎及胎儿的生长发育影响不同。因妊娠的不确定性，多数的药物暴露都是非计划的；部分孕母存在慢性疾病，需长期服药，母体妊娠期生理性改变也对药代动力学产生影响，所以用药时要进行风险-利益评估和相应的剂量调整。

妊娠期用药原则一般为：①用药需有明确指征，避免不必要的用药；②选择对胎儿相对安全的药物种类；③严格掌握药物剂量和使用时间；④若病情允许可推迟至胎儿期再用药。 1dOMUKpKDMcWBFCm2eQ/erfIDO+gVOmZV/+KdRkxWFsxBzK8QdVqbPe3u/45pcVn