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保健过程模式解释行为改变的原因，同时考虑与健康相关的环境因素，强调行为改变中妇女儿童的参与，将其健康与社会环境紧密结合。保健过程模式将健康干预对象从个体扩大到社区群体，在全面考虑多元影响因素的基础上针对性制订干预措施，干预过程全面系统，并重视干预效果的全程评价。保健过程模式主要用于确定妇女儿童健康决策和行为的影响因素，制订适宜的保健与护理干预计划，促进妇女儿童健康行为和生活方式，实现妇女儿童的健康维护和发展。
保健过程模式（PRECEDE-PROCEED model，PPM）由美国学者劳伦斯•格林（Lawrence W.Green）和马歇尔•克鲁特（Marshall W.Kreuter）发展，又称格林模式或格林-克鲁特模式，用于指导保健计划制订、实施及评价。保健过程模式由评估、执行及评价3个阶段组成，包含9个具体步骤（图2-3）。
保健过程模式的评估阶段又称诊断阶段，指确定教育或环境诊断和评价中的倾向因素、促成因素及强化因素（predisposing，reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation，PRECEDE stage），包括5个具体步骤，即社会学评估、流行病学评估、行为及环境评估、教育及组织评估、行政管理及政策评估。
社会学评估了解个人、家庭或社区的健康需求，生活质量及影响因素。流行病学评估找出人群特定的健康问题，如发病率、死亡率和致残率等流行病学资料。行为及环境评估确定健康问题相关的行为及环境因素。教育及组织评估确定影响健康行为的内在和外在因素。其中，内在因素又称倾向因素（predisposing factors），指与行为发生相关的个体或群体特征，如健康行为相关的知识、态度、信仰及价值观等。外在因素包括促成因素和强化因素：促成因素（enabling factors）是促使行为实现的因素，包括社会资源和技能，如保健与护理服务、医疗资源及保健与护理技能等；强化因素（reinforcing factors）是健康行为改变后的反馈因素及对行为后果的感受，包括加强或减弱该行为的因素。行政管理及政策评估主要是对实施保健与护理计划的行政管理能力、资源、政策、实施计划的范围、组织形式及方法等进行评估分析。
图2-3 保健过程模式示意图
保健过程模式的执行阶段是在教育和环境发展中运用政策、法规和组织手段（policy，regulatory and organizational constructs in educational and environmental development stage，PROCEED stage），又称实施阶段，是保健过程模式的第6个步骤，包括制订实施时间表、控制实施质量、建立实施的组织机构、培训实施干预的人员、配置所需的设备物品。
评价阶段包括保健过程模式的后3个步骤，即近期、中期和远期效果评价，对保健与护理的过程、内容和结果进行评价，确定措施是否得当、目标实现程度等。近期效果评价是实施过程中进行经常性的评价；中期效果评价又称影响评价，主要评价干预措施对目标行为及其影响因素（倾向因素、强化因素、促成因素及环境因素等）的改变程度；远期效果评价又称结果评价，主要侧重是否达到长期目标，评价保健与护理干预改变人群健康状况的远期社会效应和经济效益。
保健过程模式系统地考虑个体或群体以及环境的特征，通过前期的评估分析，明确健康问题，基于期望的健康结果设计干预措施，制订实施个性化的健康干预计划，使妇幼保健与护理各领域的工作更具有针对性。
临床各种疾病的严重程度及恢复情况，往往与患者的健康行为直接相关。保健过程模式对妇女儿童患者进行系统评估，制订针对性的干预策略并加以实施及评价，在患者相关健康行为的预测及干预中发挥积极作用。如2型糖尿病住院患者的饮食控制、血糖监测、降糖药物或胰岛素使用等行为，该模式在疾病控制中具有重要作用。依据保健过程模式对患者进行健康行为预测、在保健过程模式指导下，充分评估健康行为的各种相关因素，制订针对性措施实施干预，并评价干预措施的近期、中期和远期效果，是促进糖尿病患者疾病管理的有效方法。骨折患者术后可发生组织变性粘连挛缩、术后膝关节僵硬、活动度差、关节运动障碍。积极的早期功能锻炼，有助于骨折患者的功能康复和生活质量改善。临床上常见骨折患者主动性功能锻炼行为的依从性偏低，基于保健过程模式评估患者，全面考虑影响其功能锻炼的多重因素，制订基于该模式框架的针对性功能锻炼干预方案，能有效提高患者关节功能锻炼的依从性，促进患者康复。
在社区妇女儿童的健康教育和促进中，应用保健过程模式，从评估、执行、评价3个阶段的9个步骤出发，对社区妇女儿童的健康进行评估。了解妇女儿童的健康需求和生活质量及影响因素，确定其特定的健康问题，分析健康行为倾向因素、促成因素和强化因素，并积极分析干预重点，寻找合适的干预措施，增加行为改变的有效性，并进行干预效果的早期、中期和长期评价。妇女儿童的疾病康复以社区为基础、以疾病康复和行为危险因素干预为重要手段。应用保健过程模式进行深层次分析、干预，重视以社区为基础的干预策略，建立系统的质量控制体系，重视机构建设、政策改革及多部门参与，科学有效地开展社区妇女儿童的疾病康复和健康管理。
以保健过程模式为指导，发展妇幼保健与护理人员的职业行为，促进妇幼保健与护理管理行为及效果。如针对妇幼保健与护理机构人员的手卫生管理中，在全面评估和追踪调查手卫生相关社会学、流行病学、行为与环境、教育与组织、行政管理及政策等方面情况的基础上，开发针对性干预措施可有效提高手卫生依从状况，促进保健与护理人员手卫生健康行为。
开展妇幼保健与护理管理的质量提升项目，可通过对保健过程模式的行政管理及政策评估，确定实施行政管理方面的能力、相关资源、政策方面的优势与缺陷、实施计划的范围、组织形式及干预方法等。其中倾向因素包括质量管理相关知识、态度，对角色的信心等。促成因素包括所在机构提供的行政及专业支持，如重视机构建设和政策改革，建立完善的政策环境，动员多部门的参与，包括护理部提供政策支持、保健与诊疗机构科研基金设立、妇幼保健与护理学术氛围的营造等。在强化因素方面，通过机构组织文化建设和反馈机制，激励妇幼保健与护理人员的专业成长。开展护理单元的学术汇报和分享活动，及时总结妇幼保健与护理开展的工作和取得的成绩，并予以表彰奖励。
保健过程模式可有效应用于孕产妇、围绝经期妇女、学龄前近视和龋齿患儿等的健康教育，也可用于婴幼儿患者家长用药行为教育和指导等。通过教育及组织评估，分析某种健康行为相关的个体或群体特征，如相关知识、态度、信仰及价值观等倾向因素；社会资源和个人技能、可获得的保健服务、医疗资源及保健技能等促成因素；保健与护理人员、同事、朋友、父母等重要他人的鼓励，及对行为后果的感受等强化因素。在评估的基础上，发展教育干预策略，促进妇幼保健与护理教育发展。
依据保健过程模式，开发妇女儿童健康相关测量工具。利用评估阶段涉及的社会学、流行病学、行为及环境、教育及组织、行政管理及政策评估5个步骤，开发妇女儿童健康需求测量工具，了解其健康状况，分析影响健康行为的倾向因素、促成因素及强化因素等。在评估阶段调查研究的基础上，参照实施阶段涉及的内容，结合现代物联网信息技术，利用卫生服务诊疗、护理、保健平台，构建基于保健过程模式的妇女儿童健康干预模式，提供健康个性化服务，变被动的疾病治疗为主动的健康管理。
（张银萍）