第三章
气道超声

一、解剖要点

床旁超声可探查的气道主要为进入胸腔之前颈部的上气道，主要有软骨等支撑作用的骨性结构，见图3-1。自上而下分别如下。

1．舌骨

位于下颌骨的下后方，呈马蹄铁形，舌骨为局部唯一的骨性结构，超声表现为拱桥状高回声。

2．甲状软骨

构成喉的前壁和侧壁，形状如同竖立的向后半开的书，两侧由左右对称的甲状软骨翼板在颈前正中线汇合形成一定的角度。甲状软骨上缘正中有一个“V”形凹陷，称甲状软骨切迹，为识别颈正中线的标志，甲状软骨呈山峰状。

3．环状软骨

喉与气管环中唯一完整的环形软骨，位于甲状软骨之下，下接气管，前部较窄，称环状软骨弓，环状软骨是唯一环状闭合的气管软骨。

4．甲状舌骨膜

连接甲状软骨上缘与舌内下缘，其中央及两侧后缘增厚部分，称甲状舌骨中韧带及甲状舌骨侧韧带。

5．环甲膜

连接甲状软骨下缘与环状软骨上缘，其前面中央增厚部分称环甲中韧带。

二、检查条件

1．探头

常用高频线阵探头，观察深部组织时可选用凸阵探头。

2．扫查条件及设置

深度一般3～5cm，可根据患者情况调节深度和增益。

3．体位及扫查技巧

嘱患者仰卧位，时间允许时可颈下垫枕使下颏呈略抬起状，自下颏至胸骨柄上缘，进行横切、纵切、斜切扫查，检查过程中尽可能多地涂抹耦合剂，以避免对气道施压造成患者不适，见图3-2。

三、正常超声表现

将超声探头置于下颏处，可见舌体、舌前间隙，还有2个下颌舌骨肌，见图3-3；探头向下，可见舌骨，见图3-4；探头再向下，可见甲状软骨，见图3-5；探头再向下，可隐约看到环状软骨，见图3-6，甲状软骨和环状软骨之间是环甲膜，见图3-7；探头再向下可见气管环，见图3-8，在气管环的左下角，可以看到食管上端的入口，见图3-9。

四、应用

1．气管直径测量

在有计划的气管插管操作前，可先利用床旁超声对气管直径进行更精确的评估，有助于选择更加合适的插管直径。由于气管的左右径＜前后径，因此，选择测量左右径即可，见图3-10。气管的正常横向内径男性为15～25mm，女性为10～21mm。

2．确认气管导管的位置

气管在正常状态下，横切面可见气管软骨环，其后方可见较短“彗星尾征”，见图3-11；纵切面可见气管软骨环横截面及与紧邻其深处的气体交界面形成的高亮气管影，见图3-12。

行气管插管术后，横切面可清楚地看到气管软骨环，其内气管导管后可见“彗星尾征”；纵切面可清楚地见到气管导管走行于气管内，见图3-13。

在气管导管球囊充水时，可清楚判断球囊位置，并可根据球囊与导管尖端的距离判断导管尖位置，以免导管过深或过浅。亦可将探头置于胸骨上，依据球囊充气时气管发生形变来判断气管位置。考虑到判断气管插管深度有多种可靠的临床方法，不推荐首选此方法判断气管导管位置。

4．环甲膜穿刺

超声确认环甲膜位置，即甲状软骨和环状软骨之间。将探头横置于甲状软骨（图3-5），可见山峰状回声，探头向下移动直至山峰尖端出现缺口，再向下可见环状软骨（图3-6），出现缺口处就是环甲膜（图3-7），后方可见伪像，类似肺超声中的“A线”。将探针在超声平面，避开血管，进入气管；或定位后直接进行穿刺（图3-14）。即使超声可以准确定位和避开血管，但在紧急情况下，对于大部分医生来说，应用解剖标志判断耗时更短，超声的准确判断依赖于操作者的熟练程度，不应因使用超声而延误患者抢救时机。

5．气管切开术定位

气管切开时，使用气道超声探查可以协助气管切开定位，选择理想的切口位置和方向，避免损伤血管、神经、甲状腺等局部组织和器官，减少操作并发症。非紧急情况下的气管切开，优先使用超声进行位置确定和切开计划制定是更加安全的选择。

6．改良Sellick法

气管插管进行麻醉时，或行心肺复苏时，常用传统Sellick法（图3-15A），在环状软骨的前方施加压力，使环状软骨向后移动压迫后方的食管，阻止胃内容物反流进入口咽部，以防止吸入性肺炎。

临床实际情况是食管常位于气管左后方，向后方压迫环状软骨往往不能达到有效压迫食管的效果。因此使用改良Sellick法（图3-15B），在环状软骨的前方向左后方施加压力，使环状软骨向左后移动压迫后方的食管。

五、病例

病例1 患者因低氧行气管插管，插管后氧合未见改善，进行气道超声扫查发现食管走行区导管影改变，考虑气管导管误入食管，见图3-16。

病例2 患者因肺炎无法拔除气管插管拟行床旁经皮气管切开，因触诊发现左侧甲状腺肿大，使用床旁超声协助切开位置定位等术前评估，超声提示左侧甲状腺可见一个35mm×21mm大小结节，并压迫气管导致气管右偏（图3-17），在患者正中线偏右侧可获得气道纵切面（图3-18）。因患者局部解剖结构异常，经皮气管切开风险大，选择传统气管切开。

小结