第一节　视神经鞘直径筛查颅内高压

一、解剖要点

1．眼球

眼球内充满液体，是良好的透声窗。经眼窗，从前向后，可见眼睑、前房、晶状体、晶状体后囊、玻璃体、眼底后壁、视网膜、视神经（鞘）等，见图2-1。

2．视神经（鞘）

位于眼球后方。典型视神经（鞘）前窄后宽，其眶内段前后长25mm，直径3～4mm，视神经直径2.2～3.3mm，见图2-2。视神经鞘膜腔是颅内硬脑膜、蛛网膜下腔的延续，颅内压急性增高，引起蛛网膜下腔内脑脊液代偿性外排，当脑脊液流入视神经鞘的量超过经蛛网膜颗粒回吸收入静脉的量时，视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）增宽。研究表明眼球后眶内段ONSD随颅内压变化的弹性伸缩较明显。

3．眼动脉

起自颈内动脉（internal carotid artery，ICA），与视神经一起经视神经管入眶，先在视神经的外侧，然后在上直肌的下方、视神经上方越至眼眶的内侧前行，止于滑车上动脉。经眼窗，可探及ICA虹吸段-眼动脉-视网膜动脉（图2-3），眼动脉是ICA入颅后第一分支动脉，眼动脉移行入眼框，其分支之一为视网膜中央动脉。

二、检查条件

1．探头

选择高频线阵探头，频率为7～10MHz。

2．检查条件设置

降低声功率，深度为3～5cm。

3．体位和扫查技巧

嘱患者仰卧，平视前方，闭合眼睑，可用透明敷贴覆盖眼睑，避免超声耦合剂不慎溢进眼内；右手执笔式握持探头，以掌根作为支点，避免探头压迫眼球；可沿眼球轴位横切扫查，也可沿眼球轴位纵切扫查，也可非轴位扫查（图2-4）；注意轴位纵切扫查时，声束稍向鼻翼倾斜，眼球后方可见轮廓清晰的低回声结构。彩色多普勒模式下，可见球后眶内段区域，朝向探头的红色血流信号为视网膜动脉，近眶尖区红色血流信号为眼动脉。ONSD评估颅内压变化具有瞬时性，而且操作简便，即对完全没有接触过眼部超声的临床医生也可以通过培训很快掌握。

三、正常超声表现

1．二维模式

正常晶状体无回声，后囊膜呈不完整弧形强回声，玻璃体为完全无回声。眼球后方可见前窄后宽，低回声条状影；正常情况下，视神经鞘膜紧贴视神经，形成潜在鞘膜腔隙，见图2-5。测量眼球后方3mm处ONSD，正常参考值：成人ONSD＜5mm；儿童ONSD＜4.5mm。

2．彩色模式

眼球后方眶内区域，可见血流信号，朝向探头的红色信号为视网膜中央动脉，背离探头的蓝色信号为视网膜中央静脉，见图2-6；靠近眶尖区，探及朝向探头的红色血流束为眼动脉，见图2-7。

3．脉冲多普勒模式

眼动脉及视网膜动脉多普勒频谱呈低阻波形，见图2-8。

四、异常超声表现

1．急性颅内压增高

经眼窗，超声扫查眼底表现为视网膜及视盘水肿；ONSD增宽；眼动脉及视网膜动脉多普勒频谱呈高阻波形，见图2-9。

2．颜面部创伤致眼球损伤

经眼窗，超声可见视网膜剥离、眼球内出血或异物等，见图2-10。

五、病例

患者，男，36岁。因“外伤致意识不清6小时”入院。患者体循环不稳定，床旁行视神经鞘超声检查，提示双侧ONSD均＞ 5mm；急查头颅CT示：颅内出血，见图2-11。

六、注意事项

颅内压在一定范围内增高，ONSD随之增大，当增高的颅内压回落后，ONSD随之减小，即ONSD与颅内压在一定范围内存在相关性。但需注意视神经（鞘）直径的测量方法：轴位横切法和轴位纵切法参考正常值范围不同。目前对于这一无创监测颅内压的方法仍存在问题：一是ONSD估测颅高压的临界值目前尚不明确；二是如何保证操作者所测ONSD的一致性和准确性需要进一步明确。