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随着技术和材料的发展，根管治疗和再治疗的成功率有了很大的提高，但仍有部分患牙的根尖周病变无法治愈，此时就需要辅以外科手术治疗。
根管外科（endodontic surgery）是以清除或控制根管系统和根尖周病变组织、病原体，促进恢复根尖周组织健康为目的的一系列手术的总称，包括外科切开引流、穿孔修补、根尖手术、牙再植术等。显微根尖外科（apical microsurgery）是在手术显微镜的放大和照明下，利用超声器械、微型手术器械等，通过外科手术方式切除根尖，清除术区坏死和感染组织，严密封闭根管系统，促进软硬组织再生及新的附着形成的治疗方法。本节主要介绍显微根尖手术。
1.根管治疗或再治疗失败
（1）根管治疗失败且不适合根管再治疗：患牙有良好的桩冠修复体；有无法取出的折断器械或根管超填物；非手术治疗无法修补的根管壁侧穿；无法重建根管通道到达根尖止点的台阶等。
（2）根管再治疗失败。
2.严重的根管解剖变异 牙根重度弯曲、根管重度钙化和根管分叉等解剖因素使根管治疗器械和充填材料无法到达根管工作长度（根尖止点）。
3.需要通过手术探查明确诊断。
无绝对禁忌证，下列为相对禁忌证。
1.患者有严重的全身疾病，如严重高血压、白血病、血友病、重度贫血、心内膜炎、风湿性心脏病、肾炎、有出血倾向疾病等。
2.根尖周炎处于急性期。
3.严重的牙周病变，如牙周支持组织过少，牙周袋深或牙齿松动明显，疗效不明确。
4.患牙附近有重要的解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，有损伤风险或可能带来严重后果。
5.服用双膦酸盐或大量激素的情况。
医生需向患者详细说明选择根尖手术的理由、手术过程和风险，近期可能出现的症状，以及可能的远期疗效，术前和术后注意事项。良好的术前沟通有助于建立患者对医生的信任，减少患者的恐惧。术前要签署手术知情同意书。
包括回顾既往史，评估全身情况，排除系统性疾病，预测可能发生的并发症。必要时也可请内科医生会诊。
临床检查包括牙体状况、牙周袋位置和深度、附着龈宽度、所涉及术区牙齿的根分叉情况及牙间乳头的结构和健康状况等。X 线检查包括牙根长度、数目和结构，牙根弯曲情况，根尖解剖形态，根管充填情况，根尖病损类型和大小及牙槽骨解剖外形等，也可加曲面体层片或锥形束CT（cone beam CT，CBCT）以确切地了解术中可能涉及的重要解剖结构，如颏孔、下颌神经管、腭大孔、上颌窦、切牙孔和鼻底等。
术前给药的目的是缓解患者的恐惧和焦虑，并保持口腔卫生、减少唾液分泌。术前半小时可口服非甾体消炎药，如布洛芬。术前1 天、当日早晨和术前1 小时用0.12%氯己定溶液漱口，并在术后1 周内坚持使用，可以控制口腔内的微生物数量，促进伤口愈合。
根尖手术前1 周应行牙周基础治疗，以促进术后手术切口的愈合。
根尖手术器械包括快速手机（直角或仰角机头）、手术刀片、骨膜剥离器、骨膜牵引器、组织镊、长柄球钻、刮匙、微型充填器、磨光器、微型根管倒充填器、微型显微根管口镜、三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）或其他生物材料输送器、超声器械等。
良好的麻醉既能减少患者的痛苦和术中出血，又能提高医生的效率。可选用阿替卡因或含肾上腺素的利多卡因溶液局部浸润麻醉。在靠近根尖处进针，于黏膜下推注少量药液，稍停顿后再继续进针斜刺入骨膜下，缓慢推注麻醉药使其渗透并聚于根尖周围。麻醉药的用量与手术范围有关。对于浸润麻醉效果较差的区域，可行神经阻滞麻醉。
瓣的设计必须考虑各种解剖特征，如肌肉和系带附着、附着龈的宽度、龈乳头的高度和宽度、骨隆起和冠边缘、牙根的形态和长度等。此外，还要考虑患牙牙周情况和根尖病变的范围。根据牙龈水平切口的位置和形态可分为龈沟内切口（intrasulcular incision）、龈缘下切口（submarginal incision）、龈乳头基部切口（papillar base incision，PBI）和半月形切口（semilunar incision）。组织瓣有以下几种类型。
该瓣采用龈沟内水平切口和牙龈的垂直切口。龈沟内切口从龈沟通过牙周膜到牙槽峭顶，并通过颊舌侧龈乳头的中间区域。从龈沟将牙龈组织连同龈乳头切开，从牙槽骨上分离。龈沟内切口应尽量保护附着上皮和边缘牙龈组织，沿着牙颈部紧贴根面进行切割。垂直切口从垂直于牙冠远中轴角的龈缘开始，到达两牙根间凹陷处，平行于牙根长轴，切至膜龈联合下方距前庭沟2mm 处。龈沟内全厚瓣最常见的形状是三角形瓣和矩形瓣。
1）三角形瓣：
由1 个龈沟内水平切口和1 个垂直松弛切口组成的瓣称为三角形瓣。该瓣的优点是对组织瓣的血供破坏较小，有利于切口的复位缝合和组织愈合，缺点是单一的垂直切口限制了手术视野。三角形瓣多用于后牙。
2）矩形瓣：
由1 个龈沟内水平切口和2 个垂直松弛切口组成的瓣称为矩形瓣。该瓣最大优点是手术视野较好，缝合后组织愈合较快，适用于下颌前牙、多根牙和较长的牙根（如上颌尖牙）。当设计矩形瓣时，瓣上下的宽度应一致。缺点是难复位和缝合，因而不建议用于后牙。
又称Ochsenbein-Luebke 瓣。该瓣采用龈缘下切口（扇形切口），切口位于唇颊附着龈，距龈缘大于2mm 处，依照龈缘的形态切成“扇贝形”。垂直切口位于两牙根隆起之间的凹陷区内，起于扇形切口的两端。优点是不破坏边缘龈和牙龈附着，易于切开和翻起，手术视野清楚，术后牙龈不发生明显退缩；缺点是易切断垂直方向走行的血管，术中出血较多。对于附着龈较短、牙根短、根尖周病变较大、有牙周袋的患牙，不宜用该瓣设计。PBI是对龈沟内切口和龈缘下切口的改良，该切口使用宽度不超过2.5mm 的显微刀片；水平切口由PBI 和沟内切口相连组成。PBI 需要两步完成：在龈乳头1/3 处，垂直牙龈切开上皮和结缔组织，深度约1.5mm；刀片沿着第一切口，朝向根尖，止于牙槽峭顶。龈乳头基部切口术后肿胀程度轻，牙龈高度维持较好，瘢痕形成不明显。
由单一的弧形切口构成，切口从牙槽黏膜开始，弯向冠方的附着龈，再回到牙槽黏膜，呈半月形。龈瓣的边缘应延长至附着龈，不可距龈缘太近。这种瓣的优点是容易复位和缝合；缺点是手术通路不佳、手术视野受限、易留下瘢痕，临床上已较少使用。
骨膜剥离器循切口进入，翻起黏膜骨膜瓣。为了不损伤沟内上皮和牙龈血管，翻瓣时一般分离游离龈，再从轴面处钝性分离垂直切口以建立手术通路，尽可能避免对瓣的挤压或撕裂，保证瓣膜完整。翻瓣后用龈瓣牵引器牵开黏膜骨膜瓣。
翻瓣后，如果皮质骨板已被病变组织穿通，在刮除肉芽组织或囊肿后，可直接暴露根尖。若骨质完整，则应确定根尖所在部位，再去骨开窗。可以根据牙根的解剖外形、术前X 线片确定根尖的位置；也可先去除近根尖处的骨质直到根面暴露，然后沿着牙根的走向去骨直到根尖暴露。
可选用高速球钻在生理盐水连续冲洗术区的情况下逐步去骨，直至建立进入根尖和病变组织的通路。手术过程中应避免损伤重要的解剖结构，如上颌窦、颏神经和下牙槽神经。
传统根尖手术去骨的范围一般在10mm 以上，而在显微镜及显微器械的帮助下，只需去除约5mm 大小的骨质，便可得到清楚的视野和足够的操作范围，从而减少骨组织的损伤，缩短创口愈合的时间。当显微镜放大倍率在10～16 倍时，容易区分骨组织与牙根。
根尖区病变组织暴露后，需用刮匙去除根尖区域的所有病变组织、异物、牙根残片。刮治术前要在根尖局部再次注射含有血管收缩剂的局部麻醉药，以减轻患者痛苦，减少术区出血。根据病变大小选择合适的刮匙，将刮匙插入软组织和骨腔侧壁之间，刮除病变组织。当病变组织完全从骨腔脱离后，用组织钳夹出，立即置于10%甲醛溶液中缓冲，送病理学检查。刮除病变组织时，有可能伤及重要的神经、血管或鼻底、上颌窦等解剖结构，因此须特别小心。
刮除根尖周病变组织后，在显微镜下仔细检查根面和牙根走向，找出引起根尖周病变的可能因素，如多根尖孔、超充材料、折断器械、根裂等，然后在直视下进行根尖切除。根尖切除长度一般为3mm，根尖断面与牙体长轴成角应小于10°。当根尖断面与牙体长轴垂直时，根尖微渗漏较小。根尖切除后，需对术区进行有效止血、清洗、染色，并再次在高倍显微镜下（16～25 倍）检查根尖切面。
目的是彻底清理和成形根管尖端3mm，创造可以容纳倒充填材料的空腔，有一定的固位形，剩余牙体组织要有一定的抗力形。
传统的根尖手术常用微型仰角手机驱动小号球钻来预备根管末端。与传统预备技术相比，超声倒预备技术使用根尖手术专用的超声工作尖，沿牙根管长轴精确预备到3mm 洞深，也能预备根管峡部，更彻底地去除感染组织碎屑，提高倒预备技术的质量，减少牙体硬组织的损伤。
超声倒预备操作步骤：选择合适的超声工作尖，将其放置于根尖断面的根管充填材料处，保持工作尖与牙体长轴一致。启动工作尖，在持续水流冷却下，进入根管倒预备3mm。
根管倒预备完成后，用无菌生理盐水彻底冲洗，显微加压器压紧根尖冠方的牙胶。然后在高倍显微镜下（16～25 倍），使用显微口镜检查根管壁的清理效果，避免残留牙胶或碎屑。
根管倒预备后，需要在根管系统与根尖周组织之间建立一个严密的屏障来封闭所有暴露于根尖周组织的根管系统。传统的根管倒充填材料有牙胶、银汞合金、氧化锌、玻璃离子水门汀等，但这些材料的根尖封闭性能不佳，远期效果较差。三氧化物聚合物（MTA）具有良好的生物相容性和根尖封闭性能，能有效促进软硬组织再生，适合作为根管倒充填材料。
根管倒充填时，在骨腔内放置无菌棉球，仅暴露根切面，彻底止血并干燥术区。用无菌蒸馏水或无菌生理盐水将MTA 调成疏松的颗粒状聚合物。使用显微充填器械或MTA 输送器将其放入根管，用显微加压器轻轻加压，防止将MTA 挤出已预备的根管。充填完毕后，用小湿棉球轻轻清理根断面，去除多余的MTA；MTA 固化时间2.5～4.0 小时，因此切勿冲洗骨腔，以防MTA 流失。
生物陶瓷是一种具有粘接性能的磷酸化瓷性材料，由于具有高强度和低孔隙率的特点，并且调拌过程中有类似于水门汀的“面团期”，此阶段适于进行充填操作，与MTA 调拌过程中的湿术态相比，生物陶瓷操作性能明显提高，可降低临床治疗的技术敏感性。生物陶瓷材料现已成为广泛应用的根管倒充填材料。
根尖切除、根管倒预备、根管倒充填是根尖手术中最重要的步骤。
用生理盐水冲洗术区，用组织钳将瓣复位，注意动作轻柔并尽可能将瓣复位至原处。用湿纱布在唇颊面由根方滑向冠方轻轻挤压2～3 分钟，去除瓣膜下血液和其他液体，减少瓣膜与骨组织之间血凝块形成，使瓣与骨面紧密贴合，有利于切口缝合和组织愈合。
常用的缝合材料包括合成纤维（尼龙、聚酯纤维等）、羊肠线和丝线等。常用的缝合技术有4 种：间断缝合法、连续垫式缝合法、连续褥式缝合法和连续悬吊缝合法。一般来说，垂直松弛切口用间断缝合，沟内切口和邻牙间切口用连续缝合。
在显微镜下进行缝合，能更清晰地观察清瓣的边缘，有助于更精确地复位。
手术完成后，用生理盐水纱布轻压术区10～15 分钟，可以缩小血凝块的厚度并有利于止血，用冰袋在颊部或下颌轻压术区30 分钟，可以收缩血管、减少肿胀和促进血液凝固。术后应告知患者术后反应，以及家庭护理的方法，如嘱患者术后第2 天用1：5 000 氯己定溶液含漱。在手术过程中，组织损伤，特别是瓣的损伤较小时，术后疼痛一般较轻。如有去骨较多、血凝块较大、上颌窦穿通等情况，应在术后服用抗生素。一般术后5～7 天拆线。
术后第3 个月和第6 个月复查，并于术后第12 个月和第24 个月再进行两次复查。复查包括临床表现和X 线检查两个方面。如果患牙处无特殊临床症状和引起相应体征，且X线片示骨缺损开始修复和牙周膜形成，可视为成功；如果患牙处出现咬合痛、牙松动、窦道或X 线片示骨缺损范围扩大，则视为失败；如果患牙未出现特殊临床症状，X 线片显示的骨缺损较治疗前无明显变化，则可继续观察一段时间。
患者术后常会有不适，如麻醉过后的疼痛，反应一般都不严重，可在术前服用镇痛药物，术后第1 天晚上疼痛最厉害，可继续服用镇痛药物。术后出血一般较少，如出现出血现象，应尽快就医。术后常发生肿胀，配合冷敷可以降低肿胀的程度。由于手术使血液沉积在组织间隙从而形成淤斑，一般不需要处理，多会自行愈合。术后伤口撕裂一般是由肿胀、缝线脱落等原因所致，小的撕裂可观察，如撕裂较大，需要重新缝合。
常会发生，尤其是薄龈型的牙龈更容易发生萎缩，所以术前需要对牙龈厚度进行评估，可采用保留龈乳头切口或PBI 切口，尽量避免牙龈萎缩。
在附着龈内的切口一般不会存留瘢痕，但是附着龈窄时，切口位于膜龈联合处会有瘢痕留下。
翻瓣的时候切口设计合理，避免切口过小，术区不能完全暴露进而在牵拉的时候形成撕裂伤；唇部口角牵拉时间过长，容易形成口角炎，可在术前涂布凡士林；牙龈薄的情况下缝合时应动作轻柔，避免形成撕裂伤。
术中保证无菌操作，术后常规用漱口水，保持口腔卫生，一般不容易出现感染现象。如果术区出现糜烂、肿胀、发红、疼痛，甚至伴有发热等全身症状，应及时就诊，并给予全身抗感染治疗及局部对症治疗。
下颌前磨牙及磨牙的根管外科手术可能会损伤下牙槽神经，从而引起同侧唇颊部的麻木、感觉异常，术后肿胀也可能引起下颌唇颊侧的麻木感，如神经末梢被切断，4 周左右就能恢复，但也有极少数需要数月才能恢复。
上颌后牙的根管外科手术要在术前评估牙根及术区与上颌窦的关系，熟悉解剖结构，避免造成上颌窦穿孔，如已出现穿孔，则需避免将异物推出上颌窦，术后嘱患者不要鼓气，必要时请耳鼻喉科医生会诊。
术后第1、3、6、12、24 个月定期复查，通过临床检查及影像学检查来评估疗效。临床检查包括黏膜是否红肿、是否有窦道形成、患牙的叩痛情况、牙周袋的情况，以及松动度、根尖区扪诊等。
影像学检查可以拍摄X 线根尖片，必要时行CBCT 拍摄。
见表1-5-1。
表1-5-1 疗效评估标准
是失败的主要原因，可能出现于术前、术中或术后。目前无有效的根裂处理方法，建议拔除后修复治疗。
出现牙外伤后，牙根容易出现根内/外吸收，具体发生原因不明确。可以先观察，必要时拔除。
因为牙周原因引起的牙周-牙髓联合病变，预后差，为手术的相对禁忌证。
上前牙经常有畸形舌侧沟的存在，病损从牙槽嵴顶至根尖周，单纯的外科手术容易失败，需要对畸形根面沟进行处理。
会影响手术的成功率，需要进行咬合调整。
随访，必要时重新手术治疗/拔除。
1.患者，女，65 岁，上前牙牙龈反复窦道，根管治疗已完善。既往有心脏病病史，具体用药不详。下一步处理中 不恰当 的是
A.告知手术风险，患者签字后完善检查
B.心电图检查
C.测量血压
D.血常规检查
E.凝血常规检查
2.显微根管外科手术常见的并发症 不包括
A.牙龈萎缩 B.术后感染 C.牙齿松动
D.上颌窦穿孔 E.瘢痕形成
3.患者，43 岁，显微根管外科手术后仍觉患牙不适，发现窦道。原因 不包括
A.
创伤 B.牙外伤 C.畸形根面沟
D.根管治疗欠填 E.重度牙周炎
4.显微外科手术患者的恢复期平均为
A.1 个月 B.3 个月 C.6 个月
D.7 个月 E.1 年
5.显微根管外科手术的适应证 不包括
A.未行根管治疗的牙齿
B.经根管治疗后仍有症状的牙齿
C.根管钙化无法进行根管治疗的牙齿
D.畸形舌侧沟
E.牙中牙
参考答案： 1.A 2.A 3.D 4.D 5.A
（王雅丽 申婷）